Riforma Ter numero 229 del 1999

Con la legge 833 del 1978 fu istituito il Sistema Sanitario Nazionale che determinò un’importantissimo passo in avanti per la sanità italiana. Successivamente vennero pubblicate numerose leggi che lo riguardavano da vicino. Prima tra tutte l’aziendalizzazione ma anche la riforma Ter, legge 229 del 1999 (Decreto Bindi).
Con la Riforma Ter vengono ridefiniti i principi guida in materia di sostenibilità finanziaria del sistema secondo appropriatezza ed evidenza scientifica delle scelte d’uso delle risorse. Il Piano Sanitario Nazionale stabilisce i livelli essenziali ed uniformi di assistenza che lo Stato garantisce al cittadino in maniera gratuita o con partecipazione (ticket). L’evidenza scientifica di ogni trattamento ne autorizza l’uso, non garantendo prestazioni che:

• non rispondono a necessità assistenziali previste dai principi inspiratori;
• non efficaci su base d’evidenze scientifiche o non efficaci per soggetti che non corrispondono alla situazione clinica raccomandata;
•  quando esiste un trattamento che a parità di risultati sia più economico.

L’aziendalizzazione definitiva delle USL

Vengono definite Aziende secondo diritto privato e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio. I Direttori generali rispondono direttamente alla regione secondo obiettivi pur mantenendo i propri poteri gestionali.

Sostituzione del collegio dei revisori con il collegio sindacale

Il collegio sindacale non viene più nominato dal direttore generale (probabilmente per non creare favoritismi infruttuosi) ma direttamente da enti interessati al corretto andamento economico e funzionale (ministero, regione, sindaco). Il collegio con una frequenza minima di tre mesi si occupa di riferire a chi di competenza l’andamento della gestione dell’azienda e di denunciare prontamente situazioni che vadano contro la corretta gestione finanziaria.
Accreditamento delle strutture
La realizzazione di strutture sanitaria e l’esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie sono subordinate al rilascio di autorizzazione. L’autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie e sociosanitane a strutture pubbliche e private è concessa nel rispetto di alcuni requisiti minimi (strutturali, tecnologici e professionali). Il secondo livello è l’accreditamento istituzionale che è rilasciato dalle Regioni alle singole strutture autorizzate pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta ed è subordinato al possesso di requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale, alla verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti. La Regione provvede al rilascio dell’accreditamento ai professionisti, alle strutture pubbliche ed equiparate che soddisfino alle condizioni sopra richieste, alle strutture private non lucrative (istituzioni che svolgono attività sanitaria e sociosanitaria a scopo non lucrativo) e alle strutture private lucrative
Terzo livello sono gli accordi contrattuali. L’accreditamento individua una sorta di “albo dei fornitori” del SSN con cui le Regioni e le ULSS definiscono gli accordi contrattuali per l’erogazione dei servizi necessari a soddisfare i bisogni assistenziali dei cittadini, tenendo conto della qualità e dei costi.
L’atto di indirizzo e coordinamento che individua i criteri per la definizione dei requisiti ulteriori per l’esercizio delle attività sanitarie prevede forme di partecipazione dei cittadini e degli utilizzatori dei servizi alla verifica dell’attività svolta, alla formulazione di proposte rispetto all’accessibilità dei servizi e all’adozione e utilizzazione della carta dei servizi per la comunicazione con i cittadini.
Il nuovo modello di accreditamento si configura come un attestato di qualità da parte del SSN. Il cittadino può scegliere tra le strutture sottoposte dal sistema sanitario alla certificazione di qualità.

Efficienza delle strutture sanitarie

I Direttori Generali delle Aziende sono valutati ogni anno sulle funzionalità dei servizi e obiettivi di salute raggiunti. Sia le strutture pubbliche sia le private saranno finanziate con un budget complessivo predeterminato costituito da due voci: le tariffe per ciascun ricovero ospedaliero (DRG) e i costi predefiniti per programmi assistenziali (prevenzione, malattie rare, emergenze, trapianti, integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera).

Nuovo ruolo delle autonomie locali
Il Decreto rafforza l’autonomia delle Regioni cui spetta la responsabilità primaria di gestire ed organizzare l’offerta di servizi di cura e riabilitazione. Le Regioni concorrono alla definizione del PSN e alla determinazione del fabbisogno complessivo del SSN. I Comuni hanno un ruolo più incisivo nella programmazione e nella valutazione dei servizi e del raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione dell’operato del Direttore Generale.
Il sistema dei rapporti tra Regioni, Autonomie locali e ULS si completa con individuazione dei compiti di programmazione di monitoraggi oda parte del Governo che, in caso di gravi inadempienze da parte delle Regioni, prevede anche poteri sostitutivi.
Rapporto esclusivo dei medici, libera professione ed età pensionabile
I medici sono chiamati a scegliere fra il rapporto di lavoro esclusivo e la libera professione fuori dal SSN. E’ una scelta individuale e non revocabile. li rapporto di lavoro esclusivo costituisce un requisito essenziale per accedere alla direzione delle strutture. Dal 10 gennaio 2000 solo i medici che lavorano in esclusiva per il SSN potranno dirigere reparti, dipartimento e unità operative.
Il rapporto esclusivo di lavoro consente l’attività libero professionale solo all’interno della struttura. Il rapporto di lavoro esclusivo è obbligatorio per coloro che sono stati assunti dal 31 dicembre 1998.
Il contratto di lavoro definirà incentivi e gratificazioni economiche per chi sceglierà il rapporto esclusivo. Viene introdotto il ruolo unico della dirigenza medica. I due attuali livelli sono accorpati in un unico livello articolato secondo le responsabilità professionali e gestionali. Le responsabilità dei primari sono rafforzate mentre scompare la possibilità di restare primari a vita. Ogni cinque anni, infatti, è prevista una verifica dell’operato. La carriera sarà fondata sulle capacità in merito e le responsabilità.
Per tutti i medici dipendenti o convenzionati il limite d’età per il pensionamento è fissato a 65 anni, elevabile a 67.
Per i medici di famiglia la convenzione stabilirà tempi e modalità applicative. Questo limite vale anche per gli universitari, limitatamente all’attività assistenziale ordinaria ed alla direzione di strutture del SSN. Una disciplina transitoria ne prevede l’applicazione graduale.
Sono disciplinati gli ambiti e le modalità di esercizio della libera professione per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta, prevedendo che il tempo complessivamente dedicato all’attività in libera professione non rechi pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio medico e al domicilio del paziente. Le prestazioni offerte nell’attività libero professionale devono essere definite nell’ambito della convenzione, Il medico è tenuto a comunicare all’USL l’avvio dell’attività libero professionale, indicando sede ed orario di svolgimento, al fine di consentire opportuni controlli.
 

Formazione continua

Nel SSN entra la formazione permanente e l’aggiornamento professionale per migliorare le competenze tecniche gestionali, ed adeguare così le conoscenze al progresso scientifico e tecnologico. Una commissione nazionale per la formazione continua definisce ogni cinque anni gli obiettivi formativi di interesse nazionale, in linea con le priorità individuate dal PSN. La Commissione formata da rappresentanti dei Ministeri della sanità e dell’Università e della Ricerca Scientifica, delle Regioni e delle Federazione degli Ordini dei Medici, definisce i “crediti formativi” – la quantità minima di formazione ed aggiornamento professionale che devono essere acquisiti da tutto il personale dipendente o convenzionato che lavora per il SSN attraverso seminari, corsi, ecc. –
La partecipazione alle attività di formazione continua costituisce un requisito preferenziale nei concorsi e nel conferimento degli incarichi. Le Regioni, sulla base dei requisiti indicati dalla Commissione nazionale, individuano gli ospedali dedicati all’aggiornamento del personale sanitario.
In collaborazione con l’università, negli ospedali d’insegnamento si potranno svolgere anche i corsi di specializzazione e di rilascio dei diplomi.

Il distretto

La riforma sviluppa ruolo e funzioni del distretto, fondamentale livello dell’assistenza sanitaria. Il distretto assicura l’assistenza primaria, coordina l’attività dei medici di base con la Guardia medica, notturna e festiva, e dei servizi ambulatoriali specialistici. E’ valorizzato l’approccio multidisciplinare e rafforzata la rete dei servizi territoriali: i medici di base lavoreranno in équipe collegandosi con l’ospedale, svolgendo così un ruolo centrale nel sistema della salute.
Il distretto garantisce la continuità e tempestività della risposta assistenziale, elaborando programmi di attività che coinvolgono tutte le strutture operative dell’USL. Il distretto realizza l’integrazione tra i servizi sociali e i servizi sanitari: percorsi assistenziali integrati assicurano una risposta unitaria a quei bisogni di salute per i quali è necessario sia un intervento strettamente sanitario sia azioni di protezione sociale.
Il Decreto fa chiarezza sulle competenze e responsabilità finanziarie e al tempo stesso favorisce la collaborazione tra Regioni ed Enti locali e tra i Ministeri della Sanità e della Solidarietà sociale per realizzare una profonda integrazione tra le prestazioni sanitarie e quelle sociali.

Prevenzione territoriale

Il Dipartimento di prevenzione organizza l’insieme delle attività di prevenzione collettiva e sanità pubblica in linea con le indicazioni del piano sanitario 98/2000, il Dipartimento di prevenzione interviene sugli aspetti intersettoriali che concorrono alla promozione e alla tutela della salute: dal contesto ambientale alla salute animale, dalla sicurezza degli alimenti alla prevenzione dei rischi nei luoghi di lavoro. Coordina tutte le attività di vigilanza e controllo dei servizi veterinari.

Fondi integrativi al SSN

Si affiancano all’offerta di prestazioni garantite dai livelli di assistenza dal SSN.
Con i fondi integrativi del SSN sarà possibile rimborsare le spese sostenute per cure odontoiatriche, prestazioni termali e terapie non convenzionali, non coperte dal SSN, nonché i tickets di esami e visite specialistiche per le prestazioni il libera professione intramuraria, per l’assistenza domiciliare, per i ricoveri in RSA. Le prestazioni dovranno essere erogate da strutture accreditate e che quindi garantiscono la qualità, I fondi sono autogestiti e possono essere istituiti, a patto di adottare politiche di non selezione dei rischi, da soggetti pubblici e privati (aziende, sindacati, associazione di rilievo almeno provinciali, regioni ed enti locali). Un regolamento definirà concretamente modalità e tempi di attuazione.
Collegio di Direzione
In ogni Azienda è costituito il Collegio di Direzione di cui il Direttore Generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria. Il Collegio di Direzione opera come un consiglio di direzione tecnica”, ed è formato dai direttori sanitario ed amministrativo, dai direttori di dipartimento, di presidio e dal direttore di distretto.
Direttore di Distretto
Il Direttore di distretto supporta la direzione generale con i Sindaci del Distretto. Realizza le indicazioni della direzione generale, gestisce le risorse assegnate al distretto, in modo da garantire l’accesso della popolazione alle strutture ed ai servizi, l’integrazione tra i servizi e la continuità assistenziale. L’incarico di direttore di distretto è attribuito dal direttore generale ad un dirigente dell’Azienda, che abbia maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali ed una adeguata formazione nella loro organizzazione, oppure ad un medico convenzionato da almeno dieci anni, con contestuale congelamento di un corrispondente posto di organico della dirigenza sanitaria.