Il delirium post operatorio

Il delirium post operatorio è una condizione caratterizzata da irrequietezza, agitazione e apatica che, a diversi gradi, può comparire durante le prime ore successive ad un intervento chirurgico. I soggetti che ne soffrono possono essere sia bambini che adulti che anziani in maniera del tutto indistinta. Esistono comunque tre forme di delirium:

• la forma ipercinetica (il soggetto è irrequieto, agitato, disorientato);
• la forma ipocinetica (soggetto ipocinetico, stanco, apatico);
• la forma mista.

L’incidenza del delirium post operatorio nell’anziano va dal 10 al 60% dei casi a seconda dei criteri diagnostici utilizzati, ma l’incidenza è sottostimata in quanto molti casi non sono riconosciuti. In particolare il delirium ipocinetico è spesso confuso con forme di depressione tipiche dell’anziano.
I motivi del mancato riconoscimento del delirium sono principalmente due:

1. la scarsa conoscenza dei criteri e dei metodi di identificazione del delirium;
2. la scarsa comunicazione tra i membri dello staff sull’insorgenza di sintomi significativi.

La diagnosi è clinica: il soggetto con delirium post operatorio mostra un disturbo dell’attenzione a insorgenza acuta, con decorso fluttuante e nella maggior parte dei casi di breve durata, di solito ore o giorni; oltre questo periodo si deve escludere il delirium. In base al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, si parla di delirium quando il soggetto riporta contemporaneamente:

• disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione;
• alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione;
• disturbo temporaneo (di solito ore o giorni) con decorso fluttuante nell’arco della giornata;
• riscontro concreto in funzione della storia del soggetto, dell’esame obiettivo o di altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza.

Per favorire la diagnosi di delirium esistono test di screening che favoriscono il riconoscimento del delirium. In particolare:

1. il Confusion Assessment Method (CAM), strumento raccomandato perché consente di identificare il delirium anche in presenza di demenza;
2. la Confusion Rating Scale, scala raccomandata per il riconoscimento della forma di delirium (ipocinetico, ipercinetico oppure misto) e della gravità;
3. la Mini Mental State Examination, test che può essere utilizzato solo a scopo orientativo ma non per effettuare una diagnosi certa, in quanto non consente di distinguere il delirium post operatorio dalla demenza;
4. il Delirium Rating Scale, una scala a dieci punti che consente di valutare la gravità del delirium.

Non è chiaro quali siano i meccanismi fisiopatologici che portano allo sviluppo del delirium. Si è visto tuttavia che esistono alcuni fattori che favoriscono lo sviluppo della patologia. Tali fattori di rischio possono dipendere dalle caratteristiche del soggetto; oltre all’età avanzata (sopra i 65 anni) sono fattori di rischio:
– disfunzioni cognitive e/o demenza;
– frattura del femore;
– presenza di malattie concomitanti.
L’approccio alla gestione della persona con delirium è multidisciplinare e prevede interventi non farmacologici e farmacologici per trattare i sintomi. In particolare il trattamento deve porsi i seguenti obiettivi:

• trattare la causa;
• fornire una terapia di sostegno;
• prevenire gli infortuni e le lesioni a sé e agli altri (soprattutto in caso di delirium ipercinetico);
• evitare complicanze post operatorie causate dall’agitazione psicomotoria.

Il trattamento farmacologico prevede:

• la somministrazione di liquidi per evitare la disidratazione e prevenire episodi di stitichezza (stimolare il soggetto per farlo bere ed eventualmente valutare l’opportunità di una reidratazione per via venosa); prestare attenzione al rischio di ab ingestis;
• la somministrazione di ossigeno;
• la presenza costante di operatori sanitari;
• un approccio multidisciplinare (parlare con il soggetto per tranquillizzarlo, mantenere un ambiente calmo, evitando rumori improvvisi e fastidiosi, favorire l’orientamento spazio-temporale con l’utilizzo di orologi, calendari, creare un ambiente familiare – fotografie, oggetti conosciuti).

Dopo l’intervento chirurgico è importante:

• incoraggiare il soggetto a muoversi appena possibile;
• capire se il soggetto ha dolore anche dalle espressioni del viso, soprattutto nei casi in cui la persona non riesce a parlare;
• somministrare la terapia ai primi segni di dolore.

Per prevenire lo sviluppo di delirium occorre innanzitutto riconoscere i soggetti a rischio, a tale scopo si consiglia di fare un primo screening con colloquio tra operatore sanitario e paziente al momento del ricovero. Una volta individuati i soggetti a rischio è bene intervenire per ridurre o eliminare i fattori che possono favorire lo sviluppo del delirium. In particolare occorre mantenere una buona idratazione, trattare il dolore, evitare, se possibile, procedure invasive, garantire un adeguato apporto nutritivo e favorire un corretto ritmo sonno-veglia.
 
Fonte: IPASVI