Come gestire la sedazione terminale e palliativa?

La sedazione terminale/palliativa prevede due fasi distinte: la prima è la “titolazione”, la seconda il “mantenimento”. I farmaci sedativi più usati per la sedazione terminale/palliativa sono le benzodiazepine, in particolare il midazolam è considerato il farmaco di prima scelta. E’ importante che venga utilizzata una scheda raccolta dati per il monitoraggio e la valutazione della sedazione terminale/palliativa.
Le chiavi per porre in atto una sedazione terminale/palliativa efficace e ben accetta da parte del malato e dei familiari sono due: la prima è la condivisione delle decisioni, la seconda è il chiarimento delle responsabilità. Queste portano infatti a gestire nel migliore dei modi il malato e a ridurre al minimo lo stress emozionale dei familiari e degli operatori sanitari.
Per questo la decisione di iniziare la sedazione terminale/palliativa arriva al termine di un processo che coinvolge l’équipe curante, il malato e i familiari. Per quanto riguarda l’équipe l’ideale, ove possibile, è che l’indicazione alla sedazione terminale/palliativa e il processo decisionale derivassero da una valutazione multiprofessionale e non dal solo medico curante.
La discussione di casi nelle riunioni d’équipe, la revisione dei casi critici e una formazione ad hoc possono facilitare lo sviluppo di una condivisione più ampia e fondata sulle conoscenze fornite dalla letteratura scientifica. Per quanto riguarda il chiarimento delle responsabilità, deve essere ben chiaro ai familiari che condividere una decisione terapeutica non significa esserne responsabili. La responsabilità rimane tutta sulle spalle dei medici nello stesso modo in cui se l’assumono per tutte le altre decisioni terapeutiche. Così facendo si tolgono eventuali pesi emotivi sui familiari che già vivono una situazione difficile e complicata.

Somministrazione e scelta dei farmaci

La sedazione terminale/palliativa prevede due fasi distinte e successive. La prima viene detta fase di “titolazione”, è il periodo di induzione nel quale vengono somministrate dosi ripetute e via via crescenti del farmaco scelto finché si ha il controllo del sintomo refrattario. La seconda fase è detta fase di “mantenimento” nella quale si mantiene la dose raggiunta nella fase di titolazione, nel caso regolandola rispetto al controllo del sintomo refrattario.
La modalità di somministrazione dipende molto dal luogo in cui è il malato (hospice, domicilio, RSA, ospedale) e di principio (specie al di fuori delle strutture ospedaliere) deve essere il più semplice possibile (per esempio via sottocutanea o sistemi infusionali come pompe o elastomeri). In ogni caso non bisogna infondere quantità significative di liquidi per non peggiorare altri sintomi e ci deve essere la possibilità sia di regolare la velocità di infusione sia di procedere a somministrazioni in bolo qualora sia necessario controllare riacutizzazioni del sintomo. La disponibilità di una équipe esperta in sedazione terminale-palliativa rende più facile e appropriato l’inizio di una sedazione terminale-palliativa, che va sempre “regolata” sul controllo del sintomo refrattario e non sulla profondità della sedazione.
Riguardo al paziente prima di iniziare una sedazione terminale/palliativa e di scegliere i farmaci occorre considerare l’età del malato, le sue condizioni generali, la sua funzionalità renale ed epatica e tutte le terapie in atto o precedenti. Merita un cenno il trattamento con gli oppiacei per il controllo del dolore: gli oppiacei non vanno sospesi in corso di sedazione terminale/palliativa, ma eventualmente incrementati del 30% se compare dolore; gli oppiacei infatti non vengono somministrati a scopo sedativo, mentre occorre garantire un adeguato grado di analgesia (generalmente con morfina per via sottocutanea).
Nei diversi setting di cura, l’inizio della sedazione terminale/palliativa deve essere sempre effettuata su indicazione di un medico e se possibile dovrebbe essere iniziata da un medico e da un infermiere; in alternativa da un infermiere su prescrizione telefonica del medico, se questo è previsto nel protocollo locale di sedazione terminale/palliativa; il medico ha l’obbligo di recarsi quanto prima sul luogo (per esempio al domicilio) per confermare per iscritto l’ordine dato per via telefonica. I farmaci sedativi più usati per la sedazione terminale/palliativa sono le benzodiazepine, sfruttando i loro effetti ansiolitici, amnesici, anticonvulsivanti e per l’azione sedativa sinergica con gli oppiacei e gli antipsicotici.
In particolare il midazolam viene considerato in questi casi il sedativo di prima scelta; il dosaggio di mantenimento (mg/h) è il 50% del dosaggio orario della fase di titolazione. In presenza di delirium possono avere un effetto sedativo i neurolettici/antipsicotici. Non vengono indicati limiti e la dose può essere aumentata finché non si raggiunge un controllo della sofferenza indotta dai sintomi psico-fisici, addirittura a volte si raggiungono dosaggi dieci volte superiori a quelli abituali in terapia.

Scheda di raccolta dati

E’ importante che venga utilizzata una scheda di raccolta dati per il monitoraggio e la valutazione della sedazione terminale/palliativa, si riportano di seguito i suggerimenti della Società Italiana di Cure Palliative, secondo la quale sulla scheda è bene segnalare:

1. il raggiunto controllo della sintomatologia (dolore, dispnea, nausea, mioclono, agitazione, convulsioni) utilizzando una scala di valutazione (autovalutativa, se il paziente è in grado di esprimersi o comportamentale);
2. il livello di sedazione efficace per il controllo della sintomatologia (usare una scala della sedazione);
3. la sicurezza della sedazione al raggiungimento della profondità voluta (comunque dopo almeno 4 ore di infusione) mediante registrazione dei parametri vitali; la misurazione della saturazione di ossigeno periferica potrebbe essere utile in alcuni casi;
4. le dosi di farmaci utilizzate e il loro eventuale incremento;
5. la valutazione della sonorità delle secrezioni bronchiali (rantolo) con possibile uso della seguente scala: – Grado 0 – non udibile – Grado 1 – udibile solo molto vicino al paziente – Grado 2 – udibile ai piedi del letto – Grado 3 – udibile alla porta della camera (almeno 6 metri).

Si ricorda che la valutazione dell’induzione della sedazione deve essere effettuata frequentemente (idealmente ogni 20 minuti in ambiente di ricovero) sino al raggiungimento del grado di profondità ottimale per quel malato e che una volta raggiunto il livello di sedazione ottimale, la sedazione dovrà essere rivalutata, se possibile, più volte al giorno per le eventuali modifiche. Ogni valutazione dovrà essere segnalata nella scheda. Molte delle terapie in atto, trattandosi di una fase terminale vanno sospese per ridurre al minimo il numero di farmaci somministrati e per il venir meno della via orale.
La prescrizione farmacologica va mirata al controllo dei sintomi residui (dolore, dispnea, agitazione psicomotoria, ansia, rantolo terminale). I vari momenti del processo decisionale e dell’esecuzione della sedazione terminale/palliativa devono essere riportati nella cartella clinica in modo da documentarne le fasi salienti (colloqui, indicazioni, decisioni assunte, consenso, inizio e modificazioni della terapia farmacologica, monitoraggio della sedazione e sua durata).

Efficacia

E’ stata pubblicata recentemente una revisione Cochrane che ha analizzato i dati raccolti in 14 studi selezionati per un totale di 4.167 soggetti, 1.137 dei quali erano stati sottoposti a sedazione terminale/palliativa (oltre il 95% dei quali malati di cancro). Vista la quasi impossibilità di attuare una randomizzazione in queste condizioni non sono stati trovati studi randomizzati o quasi-randomizzati, ma solo serie consecutive di casi (in sole 3 circostanze raccolti in maniera prospettica).
La maggior parte degli studi si era concentrata sul controllo del sintomo refrattario e non sulla qualità di vita. L’analisi dei dati non consente di trarre conclusioni certe, ma è emerso che nonostante la sedazione terminale/palliativa in molti casi il delirium e la dispnea rimanevano presenti negli ultimi giorni di vita. I farmaci usati hanno dato pochi effetti avversi anche se in 4 pazienti su 70 si è osservato delirium probabilmente indotto dai farmaci. Non c’erano infine differenze significative in termini di sopravvivenza tra soggetti sottoposti a sedazione terminale/palliativa.
 
 
 
Fonte: EBN e Zinga Editore “Quesiti Clinico-Assistenziali”