Come va inserito il catetere venoso centrale?

Il catetere venoso centrale tunnellizzato o non tunnellizzato va inserito da un medico formato, i cateteri tipo PICC invece possono essere inseriti anche da infermieri formati. Prima di inserire il catetere occorre valutare con attenzione il paziente per poter scegliere la vena e il catetere più indicato. Le linee guida raccomandano in particolare di tenere in considerazione se il soggetto è sottoposto a chemioterapia attiva o a terapia nutrizionale, se il soggetto è giovane con una vita di relazione e lavorativa attiva, se il soggetto è in condizioni critiche.
L’inserimento di un catetere venoso centrale tunnellizzato (tipo PAC) o non tunnellizzato (tipo Hohn®) va eseguito da un medico formato, e in un ambiente dedicato cioè in ambulatorio, con il materiale necessario, e un’équipe debitamente formata. I cateteri venosi centrali tipo PICC possono essere inseriti da infermieri formati, in un ambiente dedicato ma anche al letto del malato (sia in ospedale sia a domicilio): è necessario il consenso scritto del paziente per la manovra. Per ridurre il rischio di complicanze si raccomanda di procedere sempre con tecnica asettica e sotto controllo ecografico.
Dopo il posizionamento del catetere va eseguita una radiografia del torace in 2 proiezioni per verificare il corretto decorso del catetere e la posizione della punta. La tecnica raccomandata per il posizionamento del catetere venoso centrale è la venipuntura percutanea ecoguidata, ovvero con l’utilizzo di un ecografo con sonda ad alta frequenza (87,5-9 Mhz).
I cateteri venosi centrali tipo Hohn®, PAC, Groshong® sono inseriti in una vena di grosso calibro come la giugulare interna, la succlavia, la femorale, mentre i cateteri tipo PICC sono inseriti in una delle vene dell’avambraccio (brachiale, basilica o cefalica). Non ci sono ancora prove sufficienti per raccomandare nei soggetti con cancro un tipo specifico di catetere e una sede di inserimento.
Durante l’inserimento del catetere a livello della giugulare interna si raccomanda di far ruotare leggermente il capo nella direzione opposta alla sede di inserimento, tenendo presente che una rotazione eccessiva può ridurre il lume della vena. In genere nei soggetti in emodialisi la sede da preferire è la vena giugulare interna seguita dalla femorale e dalla succlavia. L’inserimento del catetere venoso centrale a livello della femorale è da limitare alle condizioni di emergenza, anche se alcuni studi non hanno trovato una differenza significativa in termini di infezioni tra giugulare e femorale.
Se il catetere viene posizionato a livello femorale, la punta si posiziona a livello della vena cava inferiore pertanto questo catetere non è da considerarsi un catetere venoso centrale. In pediatria può essere usata la venolisi chirurgica, oltre al posizionamento eco guidato, per il posizionamento di cateteri tipo Groshong®. I PICC nei neonati e nei bambini sono inseriti attraverso la giugulare esterna, la piccola safena o la vena temporale.

Scelta del catetere

Non esiste una regola standard cui attenersi per la scelta del catetere. L’operatore sanitario (medico e/o infermiere) deve prendere in considerazione le condizioni del paziente valutando le caratteristiche della persona e il contesto sociale in cui vive e lavora, il tipo di patologia, la propria manualità. In particolare le linee guida internazionali raccomandano di tenere in considerazione i seguenti aspetti:

• se il soggetto è sottoposto a chemioterapia attiva o a terapia nutrizionale;
• se il soggetto è giovane con una vita di relazione e lavorativa attiva;
• se il soggetto è in condizioni critiche si deve fare un’attenta valutazione del malato, della patologia e del momento;
• se il soggetto è un bambino;
• se il catetere viene usato in modo continuo o discontinuo. In entrambi i casi si può decidere di posizionare un catetere tunnellizzato (Groshong®) oppure un catetere totalmente impiantato (tipo Port-a-cat) o a inserzione periferica tipo PICC.

Come si sceglie il tipo di medicazione?

Le medicazioni variano secondo il tipo di catetere e le condizioni del malato. Prima di qualsiasi manovra sul catetere venoso centrale è necessario eseguire lavaggio antisettico delle mani. L’uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani. Il rinnovo della medicazione è una tecnica sterile, si devono utilizzare guanti sterili oppure la manovra no touch. Subito dopo l’impianto del catetere, la medicazione va eseguita con garza e cerotto (la sede dell’impianto tende a sanguinare) e va rinnovata dopo 24 ore (medicazione precoce).
Le medicazioni successive (medicazioni tardive) possono essere rinnovate ogni 7 giorni, se non ci sono problemi utilizzando cerotto semipermeabile trasparente e traspirante. Se insorgono problemi come sanguinamento del sito di inserimento o fuoriuscita di siero la medicazione dovrà essere eseguita con garza e cerotto e rinnovata ogni 24-48 ore per controllare l’exit site ma soprattutto perché il paziente potrebbe riferire dolore o altri sintomi. La medicazione va rinnovata quando è umida, sporca o non è più aderente. Si può usare una medicazione con garza e cerotto semipermeabile trasparente quando il malato ha la tendenza a sudare, quando ha un’ipertermia e ogni volta che vi sono segni di flogosi avendo l’accortezza di rinnovarla con la frequenza sopra descritta.
Il disinfettante ideale da utilizzare è la clorexidina 2% sia in soluzione alcolica sia sotto forma di tamponcini o salviette preimpregnate. Non è ancora chiaro quale sia il disinfettante da preferire nei neonati con meno di due mesi ma la clorexidina è comunemente utilizzata anche nei neonati. In caso di catetere tipo Hohn®, PICC o Groshong® non vengono più utilizzati i punti di sutura cutanei ma presidi di ancoraggio (comunemente conosciuti come Statlock®) che vanno rinnovati ogni 7 giorni.

Raccomandazioni sulla medicazione

In ogni reparto dovrebbero essere disponibili protocolli per la medicazione dell’accesso venoso centrale.

• Bisogna disinfettare l’accesso cutaneo del presidio vascolare con un antisettico adeguato, per esempio clorexidina al 2% in soluzione alcolica. Nel caso si usasse un disinfettante diverso (per esempio iodopovidone) è necessario rispettarne i tempi d’azione, come consigliato dalla ditta produttrice.
• Per coprire il sito del catetere si possono usare sia garze sterili sia medicazioni semipermeabili trasparenti, purché sterili.
• Non è necessario medicare il sito di inserimento del catetere venoso centrale tunnellizzato se è guarito.
• In caso di sudorazione profusa o se il sito è sanguinante è preferibile utilizzare garza e cerotto anziché la medicazione semipermeabile trasparente.
• Il paziente può fare la doccia purché vengano utilizzate tutte le precauzioni per ridurre la possibilità di ingresso di germi nel catetere, per esempio la medicazione in poliuretano semipermeabile trasparente e traspirante.

Raccomandazioni sulla gestione dell’accesso venoso

1. L’accesso vascolare deve essere manipolato con tecnica asettica e osservando le precauzioni universali. La manipolazione dell’accesso centrale deve coincidere con il cambio della medicazione.
2. Vanno usati guanti puliti, sterili, oppure si deve intervenire con manovra no touch per ogni accesso al catetere venoso centrale, per esempio il rinnovo della medicazione, il posizionamento dell’ago di Huber, l’attacco dell’infusione. La scelta dei guanti è fatta dall’infermiere in base al suo metodo di lavoro. Si raccomanda di lavorare sempre in asepsi.
3. L’accesso al sistema PAC deve essere fatto usando aghi non carotanti (tipo Huber).
4. In caso di infusione continua l’ago deve essere rinnovato ogni 7 giorni.
5. Quando il PAC non viene utilizzato (cioè in assenza di ago di Huber) non si deve medicare il sito cutaneo d’ingresso alla camera in quanto la cute funge da protezione.
6. Ogni qualvolta si buca il PAC e si lascia in situ l’ago di Huber, la medicazione da preferire è quella semipermeabile trasparente che dovrà essere rinnovata ogni 7 giorni.
7. La funzionalità del catetere va controllata prima della somministrazione di ogni farmaco e/o soluzione.
8. Non ci sono indicazioni riguardo all’aspirazione di routine di sangue con il solo scopo di eliminare l’eparina o la soluzione fisiologica usata prima dell’infusione.
9. L’aspirazione è indicata per verificare la pervietà del catetere prima dell’esecuzione di esami ematici o in caso di problemi (per esempio impossibilità di infondere o di aspirare).
10. Se non vi è ritorno ematico non si possono infondere farmaci o liquidi.

 
 
 
 
 
Fonte: EBN e Zinga “Quesiti Clinico Assistenziali”