Inserimento e rimozione sondino naso gastrico

La scelta del sondino naso gastrico dipende dallo scopo della procedura, dal tempo di permanenza in situ del presidio e da alcune caratteristiche del paziente. Il sondino naso gastrico, lubrificato, viene fatto progredire verso lo stomaco mentre il paziente flette in avanti la testa e deglutisce alcuni sorsi d’acqua. Una volta valutato il corretto posizionamento, la sonda viene fissata al naso per evitarne la dislocazione. Per la rimozione si sfila la sonda chiedendo al paziente di trattenere il respiro così da isolare le vie aeree.

Scelta del sondino naso gastrico

Quando ci si appresta a inserire un sondino naso gastrico, una delle prime valutazioni è la scelta del tipo di sondino. La selezione deve avvenire in base allo scopo della procedura, al tempo di permanenza in situ del presidio e ad alcune caratteristiche del soggetto quali: il quadro clinico, l’anatomia delle vie aeree e digestive e il grado di motilità gastrica e intestinale. Se il sondino naso gastrico viene utilizzato per la nutrizione enterale, sono indicate sonde in silicone o poliuretano, con un diametro non superiore ai 12 French, specificamente destinate a questo tipo di alimentazione e radiopache.
Sonde di diametro maggiore (French 14) e/o in PVC sono invece utilizzate a scopo decompressivo o per l’esecuzione di gastrolusi. I sondini in silicone e in poliuretano sono morbidi e flessibili, hanno un’elevata biocompatibilità e possono rimanere in situ sino a 30 giorni. Quelli in PVC sono più rigidi, meno confortevoli e causano più frequentemente lesioni da decubito sulla mucosa delle prime vie aeree e dell’esofago. La loro permanenza non deve superare le 24 h poiché rilasciano sostanze dannose all’organismo.

Tecnica di inserimento e sistemi di fissaggio del sondino naso gastrico

Una volta informata la persona e ottenuto il consenso, si può iniziare l’inserimento della sonda:

• aiutare la persona ad assumere la posizione seduta, valutare la pervietà delle narici e la pulizia del cavo orale ed eventualmente pulirlo (o far soffiare il naso per rimuovere muco e croste);
• stabilire la lunghezza del sondino naso gastrico da inserire. La misurazione esterna dalla punta del naso al lobo dell’orecchio (circa 10 cm) e da qui al processo xifoideo (detta anche misura NEX – nose earlob xiphisternum, circa 25 cm) può dare l’idea di quanto la sonda debba essere inserita. Per posizionare il sondino naso gastrico nel digiuno deve progredire per altri 20-30 cm. Va tuttavia segnalato che la misura NEX non è un metodo raccomandato per verificare il corretto posizionamento del sondino;
• lubrificare il sondino naso gastrico con un gel a base acquosa. Alcuni studi sembrano dimostrare che l’utilizzo di gel anestetici a base di lidocaina (da sola o in associazione con altri farmaci) inseriti in narice 4-5 minuti prima dell’introduzione della sonda possa ridurre il dolore/fastidio associato alla procedura. L’uso di questi gel, data l’elevata capacità della mucosa nasale di assorbire principi attivi in essi contenuti, deve essere rivalutato di volta in volta e deve avvenire solo dopo prescrizione medica: non ci sono indicazioni su dosaggio e concentrazione di anestetico da somministrare;
• evitare di inserire il sondino naso gastrico in trachea: una volta raggiunto l’orofaringe, si deve chiedere al soggetto di inclinare in avanti la testa e invitarlo a deglutire la saliva, o meglio, alcuni sorsi d’acqua. In questo modo si chiude la glottide e questo riduce il rischio di inserimento nelle vie aeree, facilitando il passaggio della sonda in esofago;
• inserire il sondino naso gastrico correttamente. Il sondino naso gastrico va spinto in avanti a ogni deglutizione sino al raggiungimento della lunghezza predeterminata. Se il soggetto ha conati di vomito può essere utile invitarlo a eseguire alcuni respiri profondi; naturalmente l’inserimento va ripreso una volta cessati i conati. Il persistere della sintomatologia e la difficoltà di far progredire la sonda devono far sospettare che il sondino naso gastrico si sia arrotolato in orofaringe. La comparsa di tosse, cianosi e dispnea sono invece segni di inserimento accidentale nelle vie aeree. In entrambe i casi il sondino naso gastrico va retratto (non necessariamente estratto completamente) e si riprende l’inserimento una volta regredita la sintomatologia;
• valutare che il sondino naso gastrico sia posizionato correttamente. Una volta stabilita la giusta posizione è bene fare un segno con un pennarello indelebile sul sondino naso gastrico in corrispondenza della narice (in modo da poter controllare se si sposta) e registrare in cartella la lunghezza della porzione esterna del sondino naso gastrico;
• concludere fissando il dispositivo per prevenirne la dislocazione. Per l’ancoraggio si possono utilizzare due strisce di cerotto fissate al naso e incrociate intorno al sondino naso gastrico in modo da formare una sorta di “cravatta”, oppure altri prodotti adesivi disponibili in commercio che ancorano la sonda alla fronte o alla guancia della persona. Questi sistemi non sempre sono sufficienti a prevenire la dislocazione della sonda, specie nelle persone con confusione mentale. Alcuni autori hanno studiato l’efficacia e la sicurezza di una briglia nasale, che consiste in un filo di silicone che ancora il tubo dopo esser passato attorno al setto nasale, con risultati ancora contrastanti.

Al termine della procedura è importante riportare in cartella:

1. la data e l’ora dell’inserimento;
2. le dimensioni del tubo utilizzato;
3. la lunghezza della porzione esterna del sondino naso gastrico;
4. come è stato valutato il posizionamento del sondino (per esempio il valore del pH);
5. come il soggetto ha tollerato la procedura;
6. nome e firma dell’operatore sanitario.

Rimozione della sonda

Il tempo di permanenza del sondino naso gastrico varia in base al materiale (poliuretano, silicone, PVC), al motivo per cui è stato inserito e alle condizioni cliniche del soggetto. Generalmente i sondini inseriti a scopo alimentare sono utilizzati per trattamenti non superiori a 4 settimane; per terapie più prolungate è raccomandato l’utilizzo della PEG.
Se il sondino naso gastrico è in aspirazione, due o tre ore prima della rimozione va chiuso, per valutare che non compaiano nausea e vomito; dopo aver insufflato 30 ml di aria per liberare il sondino naso gastrico da eventuali secrezioni gastriche che potrebbero irritare la mucosa esofagea o le prime via aeree, si invita il paziente a fare una profonda inspirazione, a trattenere il respiro per mantenere chiusa l’epiglottide e isolare le vie aeree e a questo punto si sfila la sonda. Mentre lo si sfila, il sondino va tenuto chiuso per evitare il drenaggio del contenuto gastrico. Cura del cavo orale: dato che la mancata introduzione di alimenti riduce anche la salivazione, va dedicata cura particolare alla pulizia del cavo orale (spazzolino e dentifricio se la persona è autosufficiente).
Se il paziente non ha un sondino naso gastrico in aspirazione, e se non ci sono controindicazioni di altro tipo, può succhiare delle caramelle, facendo attenzione che non colorino l’eventuale aspirato gastrico.
Fonte: EBN e Zinga “Quesiti clinico assistenziali”