Assistenza Infermieristica al paziente portatore di stomia intestinale

Il paziente va assistito da un punto di vista sia fisico sia psicologico. In particolare la fase pre operatoria è molto importante per aiutare il soggetto ad accettare la stomia. Si raccomanda nel periodo pre operatorio di stabilire una relazione efficace con il paziente per fornirgli un adeguato sostegno psicologico. Prima dell’intervento occorre inoltre coinvolgere il paziente nella scelta della sede della stomia. La sede oltre a essere distante da creste ossee, pliche cutanee e cicatrici deve essere in una posizione comoda. Infine la scelta di un presidio deve essere dettata dalle richieste e dalle esigenze della persona, considerando che un presidio di raccolta deve: avere una perfetta tenuta in situ; garantire la protezione cutanea dal contatto con il materiale che viene dall’intestino; poter essere sostituito e posizionato facilmente; permettere il controllo degli odori; essere sottile e poco visibile.

Preparazione all’intervento

La condizione di stomizzato modifica le abitudini di vita soprattutto nella prima fase dopo l’intervento. Per aiutare il soggetto ad accettare la stomia da un punto di vista psicologico e favorire un più rapido adattamento fisico bisognerebbe iniziare la riabilitazione già prima dell’intervento chirurgico. L’assistenza preoperatoria deve quindi fornire sostegno psicologico e deve informare il soggetto sul tipo di intervento e su che cosa si deve aspettare dopo. L’attività di counselling pre operatorio deve avere l’obiettivo di ridurre l’ansia e di instaurare un rapporto di fiducia con il paziente. Le prove dimostrano infatti che la relazione terapeutica tra infermieri e pazienti è importante per un’assistenza soddisfacente nella fase post chirurgica, per l’adattamento a lungo termine alla stomia e per imparare le abilità necessarie all’autogestione della stomia.
L’intervento chirurgico va pianificato: si è visto infatti che i pazienti ben informati si sentono più coinvolti e motivati a guarire e gestire la stomia rispetto a chi è stato poco informato perché operato in urgenza. I pazienti che non sono stati ben informati vivono la stomia come una violazione del proprio corpo. Ogni soggetto è diverso, quindi occorre raccogliere informazioni con un’anamnesi accurata sullo stile di vita, le esigenze e le abitudini (per esempio sport o attività lavorativa). Gli obiettivi della preparazione pre operatoria sono:

1. scegliere insieme al paziente la sede più adatta per la stomia (disegno pre operatorio);
2. prevenire le complicanze da mal posizionamento;
3. favorire il mantenimento del presidio in situ;
4. preparare psicologicamente il paziente;
5. favorire la gestione autonoma.

La preparazione all’intervento prevede anche la preparazione intestinale e la profilassi antibiotica.

Scelta della sede della stomia

La posizione dello stoma sull’addome dipende dal tipo di patologia e di intervento programmato. Se si deve eseguire una colostomia lo stoma viene posto nella fossa iliaca sinistra, più raramente il quadrante destro. In caso di ileostomia invece lo stoma viene posto nella fossa iliaca destra. Le indicazioni sono sempre di massima poiché si deve cercare di posizionare lo stoma in modo che sia il più possibile funzionale: occorre quindi considerare la struttura fisica del soggetto (in particolare le dimensioni, la struttura muscolare, la struttura dell’addome e la presenza di ernia), le condizioni generali, l’età, la diagnosi, l’occupazione e le preferenze sulla scelta della sede e le valutazioni di tipo tecnico-chirurgico. In questa fase si deve coinvolgere il paziente, ascoltando le sue preoccupazioni. In linea di massima in un giovane sportivo si cercherà di abbassare lo stoma; in un anziano con problemi di vista o con addome globoso si cercherà invece di posizionarlo più in alto per rendere più semplice il cambio del sacchetto.
Una buona sede deve:

• consentire una facile gestione della stomia;
• garantire la tenuta in situ del presidio;
• evitare le complicanze;
• ridurre i costi di gestione.

Prima dell’intervento viene eseguito sull’addome del paziente un disegno per identificare la sede ideale della stomia. Il disegno può essere fatto dal medico o, più frequentemente dall’enterostomista, infermiere che affiancherà il paziente durante la riabilitazione, il ricovero e dopo le dimissioni. Per fare il disegno occorre munirsi di una penna, un pennarello indelebile, una placca per la simulazione, garza e cotone umido per poterlo modificare. Il paziente viene messo supino, con l’addome scoperto, per poter meglio valutare la conformazione addominale.
L’enterostomista rileva quindi i punti di repere che delimitano la superficie addominale (creste iliache, arcata costale, linea alba e linea vita). Si segna con la penna un cerchio a metà tra la cresta iliaca e l’ombelico (a destra in caso di ileostomia, a sinistra in caso di colostomia). Per ridurre il rischio di ernia parastomale, complicanza frequente nei soggetti stomizzati, occorre individuare il muscolo retto dell’addome facendo tossire il soggetto oppure facendogli sollevare contemporaneamente il capo e gli arti inferiori di circa 10 cm. Una corretta tecnica chirurgica, infatti, non può prescindere dal passaggio dello stoma attraverso i fasci del muscolo retto dell’addome.
Per valutare che la posizione sia corretta occorre verificare che il cerchio disegnato sia sempre visibile, sia sempre su una superficie piana e che la posizione scelta sia comoda per il paziente. A tal fine si chiede al soggetto di cambiare posizione (seduto, piegato, prono e supino) e di indicare con un dito l’area disegnata. Il cerchio deve essere lontano almeno 3 cm da pliche e cicatrici. Sull’area disegnata viene poi applicata la placca e, per verificare che non dia fastidio e rimanga adesa alla cute, si fanno assumere nuovamente al paziente diverse posizioni. A questo punto si esegue il disegno definitivo con un pennarello indelebile, segnando la superficie interna del foro della placca.
Una placca posizionata correttamente è lontana dal margine costale, dall’ombelico, da cicatrici e pliche adipose, dalla linea della vita, dall’incisione mediana e dalla cresta iliaca. Il disegno pre operatorio consente di ridurre i problemi nel periodo post operatorio (malposizionamento, difficoltà di gestione, scarsa aderenza della sacca).
Stomie intestinali: gestione del paziente
Il mal posizionamento è una delle complicanze più frequenti e soprattutto è causa di alterazioni cutanee gravi in caso di stomie definitive.
I sistemi di raccolta sono fondamentali per far riacquistare al paziente l’autonomia, la sicurezza, la serenità e farlo ritornare alla vita sociale. I presidi usati durante il ricovero (nelle prime 48 ore) sono diversi da quelli che vengono usati a domicilio. Un buon presidio di raccolta deve:

• avere una perfetta tenuta in situ;
• garantire la protezione cutanea dal contatto con il materiale che viene dall’intestino;
• poter essere sostituito e posizionato facilmente;
• permettere il controllo degli odori (sfruttando i filtri presenti);
• avere un basso profilo (essere sottile e poco visibile) per permettere di indossare ogni tipo di abbigliamento e permettere ogni tipo di movimento.

La scelta di un presidio è dettata dalle richieste e dalle esigenze della persona, dal tipo di stomia (colon o ileo), dal confezionamento, dal posizionamento e viene fatta in collaborazione con l’infermiere o con l’enterostomista. I presidi si dividono in 2 grosse famiglie: i presidi monopezzo nei quali la sacca e la superficie adesiva (placca) sono unite e non sono separabili, e i presidi a 2 pezzi, costituiti da una placca per proteggere la pelle, che può essere piatta o convessa, e da un anello di fissaggio con sacca rimovibile.
Le placche sono costituite da una amalgama di zuccheri naturali (carbosimetilcellulosa sodica, peptina e idrocolloidi, colle naturali eccetera) per ridurre il rischio di allergie da contatto. La presenza di eritema locale (per esempio da contatto con materiale fecale) non è una controindicazione all’applicazione della placca. I filtri, di cui tutte le sacche sono provviste, sono invece costituiti da carbone attivo che trattiene gli odori e lascia uscire i gas. Sono ricoperti da un sottile foglio plastificato, isolato dalla sacca in modo da non essere bagnato dai materiali provenienti dall’intestino. Se il filtro si bagna non funziona più e si deve sostituire la sacca. I presidi monopezzo sono costituti da placca e sacca termosaldati. La sacca può essere con il fondo chiuso o aperto, o con il rubinetto per le urostomie. Le sacche a fondo chiuso sono usate per le colostomie, mentre le sacche a fondo aperto per le ileostomie.
Le sacche monopezzo a fondo aperto permettono di svuotare più volte il contenuto senza rimuovere il presidio, sono molto sottili, ben adattabili all’addome anche in presenza di piccole pliche e vengono scelte prevalentemente dalle persone giovani. Sono sostituite una o 2 volte al giorno.
I presidi a 2 pezzi sono costituiti da una placca con un anello di fissaggio per il sacchetto. Il sistema di fissaggio cambia secondo l’azienda produttrice. Può essere ad aggancio, a pressione, a incastro o adesivo. I tempi di cambio variano in base al tipo di stomia, il cambio va effettuato in genere ogni 3-5 giorni o quando le feci si infiltrano sotto la placca di protezione. Questo tipo di presidio viene preferito dalle persone anziane, da chi ha problemi cutanei perché si evita di esercitare una trazione sulla cute durante la sostituzione e dalle persone in cui la sostituzione della placca adesiva è fastidiosa o dolorosa. Le placche convesse, per la loro forma caratteristica a imbuto o scodella, sono scelte nelle stomie retratte, infossate o in caso di avvallamenti sulla superficie della cute. Sono placche rigide e ingombranti, ma risolvono molte situazioni, vi si possono adattare sacche sia a fondo chiuso sia a fondo aperto.
Ci sono anche sistemi molto piatti che non si avvertono nemmeno in caso di contatto fisico (per esempio ballando). Queste sacche, più piccole di quelle comuni, vanno svuotate più spesso.9 In commercio ci sono prodotti per migliorare la tenuta dei presidi. Per esempio quando la cute è arrossata, o in caso di avvallamenti intorno alla stomia, si può applicare una pasta protettiva (a base di idrocolloidi) per livellare la cute e far aderire la placca su una superficie piana, evitando così che il materiale fecale si infiltri al di sotto della placca, provocando fastidiose e talvolta gravi irritazioni. Esistono i copristoma che servono a tenere coperta la stomia quando è senza sacca e si utilizzano quando i pazienti hanno acquisito il controllo regolare delle feci ed evacuano a orari o in giornate stabilite. Se la cute è arrossata o presenta segni di macerazione si raccomanda di controllare come il paziente esegue la cura della stomia e in particolare come cambia la sacca per verificare se la procedura sia corretta.

Presidi ospedalieri

Il presidio di raccolta usato nell’immediato periodo post operatorio e nelle 48 ore successive ha caratteristiche specifiche. E’ meglio infatti utilizzare un sistema a 2 pezzi con placca e sacca trasparente senza filtro, rubinetto o apertura sul fondo, con oblò sul sacchetto o sacca con aggancio atraumatico.
La sacca trasparente permette di ispezionare lo stato della stomia senza dover rimuovere la sacca. L’assenza del filtro permette di controllare l’eventuale canalizzazione ai gas perché la sacca, quando vengono emessi i gas, si gonfia. La sacca con rubinetto o apertura permette lo svuotamento di materiali che provengono dall’intestino senza rimuovere e riposizionare il presidio, manovre che possono essere dolorose per la recente ferita. Il rubinetto si può collegare a una sacca da urine (soprattutto di notte) dato che nei primi giorni il materiale emesso è molto liquido; l’oblò infine consente di pulire lo stoma senza togliere la sacca. La prima sostituzione del presidio va effettuata dopo 48 ore dall’intervento. Se la cute è integra, la giunzione muco-cutanea non ha alterazioni (punti di sutura tra mucosa e cute), la mucosa è rosea e non è edematosa si può iniziare l’educazione del paziente alla gestione della stomia (stoma care) sostituendo il presidio con un sistema tradizionale a 2 pezzi a fondo aperto per comodità di svuotamento sia per l’operatore sia per il paziente.
 
Tratto dagli EBN attualmente in uso