Tecniche di inserimento della PEG

Le tecniche più usate per l’inserimento di una sonda per gastrostomia endoscopica percutanea sono 3: la tecnica pull (prevede l’introduzione nello stomaco con un ago di un filo di seta che viene estratto dal cavo orale con un endoscopio), la tecnica push (si fa scorrere dal cavo orale alla parete addominale la sonda gastrotomica), la tecnica introducer (si rimuove l’ago, lasciando in situ una guida metallica flessibile lungo la quale si posiziona la sonda gastrostomica). La sonda per gastrostomia endoscopica percutanea viene inserita in day surgery o con degenza di 2 giorni, ha un alto tasso di successo (oltre il 95%). E’ controindicata in caso di inagibilità del tratto esofago-gastrico, interposizione di organi; carcinomatosi peritoneale grave; ascite tesa; peritonite; anoressia nervosa o psicosi gravi, un’attesa di vita limitata, un’ulcera peptica attiva. Si preferiscono in poliuretano ed eritrotano rispetto al silicone.
La sezione del calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dal sistema di infusione. La PEG è stata descritta per la prima volta da Ponsky e Gauderer nel 1980. Negli anni la tecnica di inserimento ha subito diverse evoluzioni e oggi all’endoscopia si stanno affiancando nuove alternative: gastroscopia laparoscopica (PLG) con guida sonografica (PSG) o fluoroscopica (PFG). Prima di confezionare la gastrostomia si raccomanda di valutare, eventualmente con una tomografia computerizzata, quale sia la sede migliore per ridurre il rischio di complicanze.
Le tecniche più comuni sono 3:

• la tecnica pull, introdotta da Gauderer, è ancora oggi la tecnica più usata. Prevede l’introduzione nello stomaco con un ago di un filo di seta che viene poi estratto dal cavo orale con l’ausilio di un endoscopio. A questo filo viene legata la sonda gastrostomica che viene tirata dall’esterno sino al posizionamento;
• la tecnica push: sul filo guida flessibile si fa scorrere dal cavo orale alla parete addominale la sonda gastrostomica (push). Non ci sono differenze significative tra tecnica push e tecnica pull in termini di efficacia e di complicanze;
• la tecnica introducer: mediante la realizzazione o meno di una gastropessi si rimuove l’ago, lasciando in situ una guida metallica flessibile lungo la quale si posiziona la sonda gastrostomica.

Se non esistono impedimenti anatomici al transito della protesi gastrostomica le tecniche di scelta sono la pull e la push. La tecnica introducer va preferita nella stenosi che non permette il transito della sonda per via orogastrica.
Normalmente la manovra viene eseguita in day surgery o con degenza di uno o 2 giorni. Prima dell’intervento occorre eseguire una tricotomia dell’addome (in particolare la parte superiore), reperire un accesso venoso per la somministrazione di una benzodiazepina a breve durata d’azione, di antibiotico-profilassi (da somministrare almeno mezz’ora prima della procedura) e tenere sotto controllo il paziente (facendo un elettrocardiogramma, misurando la pressione arteriosa e valutando la saturazione di ossigeno). La premedicazione in genere consiste in diazepam, atropina, N-butilbromuro di ioscina e flumazenil. I bambini vengono sottoposti ad anestesia totale. Le tecniche e i comportamenti possono variare da sede a sede.
Nei pazienti con patologia neurologica a decorso cronico si deve scegliere la premedicazione in base alla terapia neurologica in atto. In questi casi si può fare una narcosi con intubazione. In pazienti con disfagia neurogena o con disfagia organica particolarmente defedati, la premedicazione può aumentare il rischio di complicanze (riflessi vaso-vagali con rischio di arresto cardiorespiratorio o di polmonite ab ingestis). Una anestesia totale consente di operare in condizioni di sicurezza. Dopo il confezionamento di una PEG si somministra una terapia antidolorifica, in genere si attendono 24 ore prima di iniziare l’alimentazione (dopo 12 ore si può iniziare l’idratazione del paziente), anche se secondo alcuni studi alimentare precocemente il paziente, 4 ore dopo l’intervento, è una pratica sicura. Il materiale è quello usato normalmente per una gastroscopia e il posizionamento avviene in condizioni di sterilità. Nel 95-98% dei casi la sonda PEG viene posizionata con successo.
La causa più frequente di insuccesso è l’impossibilità di transilluminare la parete addominale durante l’endoscopia (1,7%). Altri problemi, che in alcuni casi (<1%) possono compromettere l’esito della manovra, sono la stenosi oro-faringo-esofagea, l’aspirazione spontanea di liquidi in trachea durante la procedura, alcune anomalie anatomiche, il laringospasmo quando viene introdotto l’endoscopio e l’ernia diaframmatica. La gastroresezione invece non è una controindicazione assoluta alla PEG.
La presenza di infezione del tratto urinario, l’età superiore a 75 anni e pregressi episodi di polmonite ab ingestis si associano a un aumento della mortalità a 30 giorni. Sono invece controindicazioni assolute alla PEG:

1. i disturbi della coagulazione gravi;
2. l’inagibilità del tratto esofago-gastrico;
3. l’interposizione di organi (per esempio colon, fegato);
4. la carcinomatosi peritoneale grave;
5. l’ascite tesa;
6. la peritonite;
7. l’anoressia nervosa o le psicosi gravi;
8. un’attesa di vita limitata;
9. l’ulcera peptica attiva.

Scelta dei materiali

Le sonde utilizzate sono in poliuretano, eritrotano o in gomma di silicone. Questi materiali sono indicati perché biocompatibili e perché a temperatura corporea sono morbidi e flessibili. Per il rapporto tra diametro interno ed esterno si tende a preferire il poliuretano e l’eritrotano rispetto al silicone. Il calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dal sistema di infusione. In particolare con il sistema a caduta vengono consigliati sondini di grosso calibro (almeno 15 F) per evitare l’occlusione. Nella pratica clinica abituale si utilizzano sondini di calibro compreso tra 14 e 22 F. La sonda gastrica ha un rigonfiamento interno definito bumper (costituito da un disco, una cipolla o un palloncino tipo foley) che serve ad ancorarla per evitare lo sfilamento, e un dispositivo esterno che serve per evitare spostamenti e migrazioni verso l’interno.
Se la sonda è del tipo rimovibile dall’esterno, avrà un dispositivo interno sufficientemente morbido che tirando dall’esterno si potrà deformare e passare attraverso lo stoma della parete addominale. La modalità di sostituzione dipende dal tipo di sonda di primo impianto. Alcuni bumper interni di alcune sonde, anche se sono indicati come rimovibili, dopo un mese dal posizionamento possono diventare rigidi e con estrazione traumatica, dolorosa e a volte impossibile.18 La sonda non rimovibile invece ha un dispositivo interno rigido (bumper) e va sostituita per via endoscopica. Un particolare tipo di sonde gastrostomiche sono quelle a basso profilo o bottoni gastrici che sporgono esternamente con uno spessore molto ridotto e quindi si possono facilmente nascondere sotto i vestiti. Si consiglia di sostituire una sonda tradizionale già posizionata con una a basso profilo nei pazienti giovani o a rischio di rimozione della sonda tradizionale.
I set per infusione sono costituiti da un deflussore in cloruro di polivinile con una camera di gocciolamento collegata alla sonda da un connettore. Con l’obiettivo di ridurre il rischio di problemi legati alla nutrizione enterale, un gruppo internazionale di clinici e aziende (GEDSA) ha sviluppato un nuovo standard conforme alla ISO 80369-1. A partire dal settembre 2015 è in corso la graduale sostituzione di tutti i connettori per ridurre il rischio di errate connessioni alla vie enterale, migliorando quindi la sicurezza del paziente. I nuovi connenttori non si raccordano ad altri dispositivi medici. I contenitori per le soluzioni nutrizionali sono dispositivi graduati, trasparenti in polietilene. Devono essere sterili e sostituiti ogni 24 ore. In commercio sono molto usate le sacche preriempite (pack) o flaconi preriempiti, entrambi generalmente con capacità da 500 a 1.500 ml. Il volume della siringa utilizzata per lavare e irrigare il tubo enterale non deve essere inferiore a 30 ml.
Tratto dagli EBN