Valutazione infermieristica del paziente disfagico

I segni e i sintomi di disfagia possono essere diversi: scialorrea, residui di cibo nel cavo orale, tosse e soffocamento, voce gorgogliante, deglutizioni multiple, difficoltà nell’iniziare la deglutizione. Per poter riconoscere precocemente la disfagia è raccomandato il test del bolo d’acqua in tutti i pazienti con ictus e un’adeguata valutazione clinica con test mirati.
Le linee guida raccomandano una valutazione al letto del paziente (bed assessment) che consiste in 3 componenti: anamnesi generale e specifica, osservazione del paziente ed esame clinico della deglutizione.
L’anamnesi deve includere informazioni sulla diagnosi, su eventuali disturbi di deglutizione, sulle terapie farmacologiche in atto, lo stato nutrizionale, la funzione respiratoria e le capacità comunicative e cognitive. E’ importante valutare una storia di polmoniti ricorrenti o febbri improvvise che possono far ipotizzare una polmonite ab ingestis (sono a rischio in particolare le persone che sono rimaste a lungo intubate).
E’ utile anche valutare più in generale il comportamento del paziente: vigilanza, attenzione, capacità di gestire le secrezioni e di deglutire la saliva, tosse volontaria. L’infermiere può eseguire la valutazione ma la figura con competenze specifiche è il logopedista. L’esame clinico della deglutizione prevede la valutazione di segni clinici di disfagia orale, come difficoltà a deglutire, scialorrea, residui di cibo nel cavo orale, dentizione ridotta, o disfagia faringea come tosse e soffocamento, voce gorgogliante, deglutizioni multiple, difficoltà nell’iniziare la deglutizione e ridotta elevazione laringea.

Segni e sintomi della disfagia (generali)

• Difficoltà nel gestire le secrezioni orali, perdita di saliva o di cibo dalla bocca;
• Assenza o debolezza di tosse e di deglutizione volontaria;
• Cambiamenti nel tono e nella qualità della voce;
• Riduzione dei movimenti della bocca e della lingua;
• protrusione della lingua, riflessi orali primitivi;
• Schiarimenti della gola frequenti;
• Igiene orale insufficiente;
• Cambiamenti del modo di alimentarsi;
• Perdita di peso o disidratazione;
• Frequenti infezioni toraciche.

Quando si mangia e si beve

• Inizio della deglutizione con lentezza o ritardo nel deglutire (oltre i 5 secondi)
• Masticazione o deglutizione scoordinate
• Deglutizioni multiple per ogni boccone
• Blocco del cibo nelle guance
• Rigurgiti orali o nasali di cibo o liquidi
• Aumento del tempo necessario per mangiare e bere
• Tosse e starnuti durante e dopo il pasto.

Dopo aver mangiato o bevuto

1. Voce rauca o umida
2. Stanchezza
3. Cambiamenti nel modo di respirare.

Per il controllo di tutti questi fattori ci si può avvalere di test o scale di valutazione o di screening. La valutazione della disfagia attraverso le prove di deglutizione non deve essere effettuata se il paziente non è cosciente o vigile, se ha dispnea o se sono riconoscibili segni e sintomi di ab ingestis. Tra i più noti c’è il test del bolo d’acqua di cui è raccomandato l’utilizzo per valutare il rischio di aspirazione tracheobronchiale. Consiste nel far bere un cucchiaino o alcuni sorsi di acqua mentre l’esaminatore valuta la comparsa di senso di soffocamento o altri sintomi come tosse e sforzo nel deglutire.
Esistono però alcuni test strutturati, facilmente applicabili da infermieri addestrati:

1. Test Three-oz Water Swallow Test (WST, Test di Smithard) il più utilizzato, e le sue due varianti: il WST sensibilizzato con pulsossimetro (reperto patologico: caduta della saturazione di ossigeno maggiore del 2% dopo la deglutizione di 10 ml di acqua) e il WST sensibilizzato con auscultazione;
2. Bedside Swallowing Assessment Scale.

Il Three-oz Water Swallow Test: il test viene eseguito a paziente vigile in posizione seduta e con la testa in asse. Si esegue facendo bere 5 ml di acqua liscia a temperatura ambiente con un cucchiaino, per tre volte, verificando che il paziente abbia deglutito. Se il paziente ha tosse grave e voce gorgogliante il test viene sospeso (grado 4, disfagia grave). Se invece non ci sono problemi si offre acqua direttamente dal bicchiere e si chiede alla persona di parlare: se c’è tosse, voce roca e gorgogliante grado 3 (disfagia moderata); se solo voce roca o gorgogliante grado 2, disfagia lieve. Se i test precedenti sono negativi si fanno bere 50 ml dal bicchiere. Se il test è negativo la persona non è disfagica (grado 1, disfagia assente).

Rischio di aspirazione

L’aspirazione di materiale estraneo nelle vie aeree può determinare un’infezione del parenchima polmonare definita polmonite ab ingestis. L’aspirazione può verificarsi in tre momenti diversi: in fase pre deglutitoria (in genere si manifesta per ridotto controllo della funzionalità linguale), intradeglutitoria, per debolezza o assenza della peristalsi faringea, oppure in fase post deglutitoria con la presenza di residuo di cibo in faringe, aspirato nelle vie aeree da una successiva inspirazione. Il rischio di aspirazione è strettamente correlato alla disfagia: una revisione ha rilevato un aumento del rischio di aspirazione nei pazienti con ictus e disfagici rispetto a quelli senza (rischio relativo 3,17, limiti di confidenza al 95% da 2,07 a 4,87). Un altro studio ha evidenziato che il 37% dei soggetti con disfagia sviluppa polmonite e il 38% decede per infezione trachebronchiale se non sono attuati interventi di prevenzione e trattamento.
Nei soggetti ad alto rischio di aspirazione si raccomanda di:

1. non lasciarli mai soli durante i pasti;
2. evitare la somministrazione di alimenti liquidi;
3. non iniziare l’alimentazione per bocca dopo la rimozione di una cannula endotracheale finché il medico non ha valutato la capacità di deglutizione;
4. assicurarsi che vengano aspirate le secrezioni orofaringee;
5. essere preparati al trattamento di emergenza anti soffocamento con l’attrezzatura appropriata a portata di mano.

Tratto dagli EBN.