Gestione infermieristica dei drenaggi pleurici

L’attuale figura infermieristica, così come è ora inquadrata dal moderno sistema sanitario, implica una serie di competenze e conoscenze tecniche, relazionali ed educative, necessarie a svolgere un’assistenza di natura: “preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa”, così come descritto nel D.M. 739/94 art. 1
comma 2.
La complessità tecnica di tale assistenza spesso scoraggia lo stesso operatore nella comprensione del presidio, soprattutto se l’infermiere in questione è inesperto e incapace di attuare al meglio una gestione che preveda l’accertamento, la pianificazione e la valutazione di un paziente spesso critico e non collaborante. La capacità di identificare attuali o potenziali complicanze e di saper intervenire permette, insieme ad una continua revisione delle proprie conoscenze, la crescita della figura infermieristica.

Approccio e valutazione del paziente

Un corretta gestione del drenaggio toracico prevede “in primis” una corretta valutazione del paziente e della sua risposta agli interventi infermieristici erogati e alla terapia standard. L’assistenza si sviluppa attraverso cinque punti principali, meglio identificatbili in:

preparazione dell’unità di degenza;
monitoraggio dei parametri vitali e dell’attività respiratoria;
controllo del dolore;
posizionamento e mobilizzazione.

La preparazione di un’appropriata unità di degenza del paziente è di totale competenza infermieristica ed è tra i primi obiettivi da realizzare. Come priorità è necessario assicurarsi del corretto funzionamento della sorgente di ossigeno e della presa a vuoto per l’aspirazione. Accanto al paziente si dovrà predisporre una pinza di Klemmer, in caso di clampaggio urgente, un pacco di garze grasse, un pacco di garze sterili, un cerotto tipo “fixomull” o film trasparente, materiale per il monitoraggio emodinamico e respiratorio.
La valutazione dell’attività respiratoria e dei parametri vitali deve essere effettuata ad intervalli stabiliti, in particolare modo nell’immediato postoperatorio, nei pazienti ricoverati nelle unità intensive e sottoposti a ventilazione meccanica (ogni due ore). E’ necessario effettuare:

ispezione di naso, occhi, bocca, collo, letto ungueale, e torace;
palpazione della trachea e del torace;
valutazione del fremito vocale tattile;
percussione toracica;
auscultazione del soffio bronchiale e del murmure vescicolare (potrebbe essere ridotto o assente in relazione allo stato di espansione del polmone residuo);
misurazione della frequenza, ritmo e profondità degli atti respiratori;
misurazione della fc, pa, saturazione e auscultazione dei toni cardiaci;
osservazione dell’uso dei muscoli accessori, asimmetrie toraciche, retrazione del giugulo, deviazione tracheale, inturgidimento delle giugulari, stato della cute;
monitoraggio delle pressioni polmonari in caso di ventilazione meccanica;
emogasanalisi, esami ematici, prove funzionali della ventilazione, esami colturali del liquido drenato e dell’espettorato;
esami strumentali come Rx e TC.

Nei pazienti portatori di drenaggi mediastinici occorre valutare gli eventuali segni e sintomi di un
tamponamento cardiaco: tachicardia, ipotensione, incremento della pressione venosa centrale, dilatazione delle giugulari, calo del tono cardiaco. Informare ed educare il paziente, qual’ ora cosciente, sulla finalità e funzionalità del drenaggio toracico rientra tra i compiti fondamentali dell’assistenza, in questo contesto la collaborazione è utile per richiamare l’attenzione del personale addetto in caso di malfunzionamento.
Il coinvolgimento attivo, la collaborazione ed il sostegno psicologico del paziente, diventano perciò i punti cardine del piano di cura che si andrà a realizzare. Durante la degenza l’infermiere dovrà garantire che il drenaggio sia sempre più in basso rispetto al torace, onde evitare il possibile reflusso di liquido all’interno della cavità pleurica.
Incoraggierà il paziente, se cosciente, a respirare profondamente ed a tossire ad intervalli frequenti in modo da incrementare la pressione intrapleurica, favorendo così la riespansione polmonare e prevenendo la formazione di atelettasie. Se collaborante, occorre inoltre educare il paziente all’utilizzo della spirometria incentiva (almeno ogni quattro ore) predisponendo, specialmente nei pazienti sottoposti a lobectomia, un’attività fisioterapica di riabilitazione funzionale respiratoria e fisica.
Esistono in tal senso dei programmi specialistici individuali riabilitativi che prevedono, attraverso l’intervento del fisioterapista, l’esecuzione quotidiana di esercizi atti a ripristinare la funzionalità ventilatoria e ad eliminare le secrezioni presenti nelle alte e basse vie respiratorie. La persona dovrebbe apprendere in breve tempo a non comprimere il tubo con il proprio peso durante gli spostamenti nel letto, a non tirarne o angolarne il circuito.
Un adeguato controllo del dolore rientra nei protocolli di assistenza al paziente toracico, in quanto la pleura parietale è innervata dai nervi intercostali. L’infermiere valuta, attraverso la somministrazione delle scale analogiche, la qualità e la quantità del dolore che, se troppo intenso, espone il paziente a maggiori rischi di complicazioni come
atelettasia e polmonite. Durante la degenza il paziente deve assumere una posizione confortevole e corretta; il letto deve essere regolato in posizione fowler o semi-fowler con la distribuzione dei cuscini a lisca di pesce per favorire una migliore ventilazione ed un efficace drenaggio dei liquidi intrapleurici. Studi recenti hanno valutato l’efficacia di un cambio posturale almeno ogni due ore al fine di migliorare gli scambi ventilatori.

Gestione infermieristica dei sistemi di raccolta compatti

I sistemi compatti di drenaggio “disposeable” hanno rimpiazzato l’utilizzo dei bottiglioni multipli; tali unità, se da un punto di vista assistenziale presentano molti vantaggi (quali il minor ingombro, una più agevole lettura ed una minor manutenzione), dall’altro presentano delle caratteristiche tecniche più complesse, di cui il professionista deve essere a conoscenza. Una corretta gestione di questi presidi prevede, in primo luogo, la conoscenza dei manuali d’uso in dotazione, redatti dalla casa produttrice; essi rappresentano una fonte insostituibile e sicuramente la più attendibile per apprendere il corretto funzionamento dell’unità di drenaggio toracico. Successivamente le nozioni acquisite vanno integrate con la propria esperienza lavorativa e con la valutazione del paziente; la gestione comunque si articola nella realizzazione di controlli ben precisi alle tre camere che formano il sistema. Nei modelli tipo Pleur-Evac tale camera ha una capacità maggiore (2000 ml) ed è strutturata in tre distinti compartimenti comunicanti tra loro. L’infermiere deve porre particolare attenzione nella lettura della quantità drenata, in quanto vi può essere una diminuzione del volume originale del primo compartimento causata dalla tensione superficiale, dopo che i liquidi sono travasati in quello successivo. Pertanto per effettuare una lettura e precisa del drenato occorre sempre controllare il volume effettivo dei compartimenti precedenti.

L’infermiere, anche e, soprattutto, nei drenaggi compatti, ha la responsabilità di osservare attentamente la camera con valvola ad acqua , deve controllare il livello di due cm di acqua sterile e deve saper rilevare qualitativamente e quantitativamente l’entità delle perdite di aria dalla cavità pleurica. Nei moderni sistemi vi è un misuratore con scala graduata (da 1 a 5), se la fuga d’aria dal paziente è elevata, si osserverà la presenza di bolle nella parte alta della scala, viceversa al diminuire della stessa la bolla sarà situata nella parte bassa Monitor con scala graduata per valutare le perdite di aria.
I controlli da effettuare nella terza camera variano a seconda che il sistema di drenaggio sia a controllo ad “acqua” o “a secco”. Durante la gestione di un drenaggio con controllo ad acqua in aspirazione continua è fondamentale mantenere costante la pressione negativa prescritta all’interno della terza camera, per realizzare ciò l’infermiere chiude momentaneamente l’aspirazione (bloccando così la formazione di bolle) e verifica che il livello dell’acqua corrisponda all’entità di pressione desiderata. Occorre altresì assicurare la pervietà della comunicazione con l’aria atmosferica (tale raccordo situato nella parte superiore del sistema non deve mai essere chiuso o coperto); la presenza di un allegro gorgogliamento, molto diverso da quello visibile nella camera con valvola ad acqua, testimonia una buona funzionalità, tuttavia esso non dovrebbe essere eccessivo in quanto provocherebbe una precoce evaporazione della colonna d’acqua e comprometterebbe il comfort del paziente. Al tempo stesso il gorgogliamento non deve essere troppo debole (almeno 16 litri/minuto), altrimenti indicherebbe un’aspirazione inefficace o uno spostamento, nei sistemi che lo prevedono, del rubinetto di controllo aspirativo.
Ogni spostamento del paziente dall’unità di degenza per effettuare controlli radiologici, implica naturalmente una disconnessione dalla fonte di aspirazione che naturalmente occorre ripristinare al ritorno nella postazione di degenza. L’infermiere dovrà prestare attenzione a non clampare mai né il tubo collettore, ne il tubo di collegamento con l’aspirazione. Nei sistemi compatti “a secco” in aspirazione continua, l’infermiere deve rilevare durante l’assistenza :

la presenza del galleggiante nel finestrino indicatore dell’aspirazione;
il livello di aspirazione (da -10 a -40 cm di acqua) impostata nel disco regolatore, situato generalmente nel lato sinistro;
la presenza della dicitura “yes” nel finestrino indicatore della pressione posto accanto alla camera di raccolta.

Ulteriori precauzioni da menzionare per la gestione infermieristica del Pleur-Evac sono:

mai riempire la camera idraulica oltre la linea dei due cm di acqua;
l’unità, ricordiamo, va sempre posta almeno 40 cm sotto il livello del torace;
la seconda e la terza camera del sistema ad acqua, devono essere riempite ai livelli prescritti prima dell’uso e mantenute (anche con reintegri) tali;
sostituire il drenaggio se danneggiato o quando il volume di raccolta raggiunge la sua capacità massima;
per eventuali prelievi di campioni utilizzare una siringa sterile con attacco luer-lock standard sprovvista di ago;
utilizzare le dotazioni di cui sono forniti i sistemi, per evitare danneggiamenti, i due ganci per ancorare il sistema al letto, il piedistallo a scomparsa per la stabilizzazione sul pavimento.

Le Medicazioni

La medicazione del punto di inserzione del drenaggio toracico dovrebbe essere effettuata con cadenza giornaliera nel primo post-operatorio; le evidenze scientifiche indicano che, nei giorni successivi, può essere effettuata ogni 48 / 72 ore. La decisione del cambio di medicazione viene comunque presa dall’infermiere valutando le eventuali perdite di siero e controllando nella scheda infermieristica le condizioni della ferita nei giorni precedenti. Il cambio medicazioni è una manovra che deve essere effettuata in assoluta sterilità, ispezionando con cura il sito di inserzione, valutando l’eventuale presenza di flogosi o lesioni e accertandosi della buona tenuta dei punti di sutura e della borsa di tabacco.
Gli obiettivi della medicazione sono sostanzialmente due: