Ulcere diabetiche ed Ossigeno Terapia Iperbarica

I problemi principali per i diabetici oggi, grazie al miglioramento della cura della patologia di base, non sono più quelli legati alla sopravvivenza ma sono rappresentati dalle complicanze croniche, come ad esempio: la microangiopatia con ostruzione dei piccoli vasi sanguigni (retinopatia, neuropatia), la macroangiopatia dei grossi vasi arteriosi, la arteriopatia degli arti inferiori la cui espressione più frequente e grave va sotto il nome di “piede diabetico”. Su 100 diabetici che presentano l’ulcera circa 84 avranno un’amputazione del piede, causata dall’aggravamento dell’ulcera.
Nella cura del piede diabetico è da tenere in considerazione la “ nascita dell’ulcera diabetica”. I soggetti diabetici spesso sono affetti da neuropatie, esse colpiscono sia i nervi motori che quelli sensitivi, causando quest’ultimi una ridotta sensibilità agli arti inferiori. La ridotta sensibilità (diminuzione o assenza del dolore) nasconde la nascita di un ulcera che può essere causata anche da piccoli traumi ( scarpe strette, punture d’insetti, piccole lesioni). Alle neuropatie spesso coesistono ( nei soggetti più anziani) anche vasculopatie.
Queste due patologie, associate allo scompenso glicemico e ad un deficit immunitario con il sovrapporsi di infezione, aggravano l’ulcera, creando l’inizio di una gangrena, portando inevitabilmente il paziente ad una amputazione. Oltre alle complicanze sono da considerare nel paziente diabetico altri fattori di rischio, come gli aspetti biofisici, socio-culturali, economici etc.
In questi casi, il ruolo dell’infermiere nell’assistenza non è solo la cura dell’ulcera, l’appropriatezza assistenziale, la conoscenza della patologia di base e delle sue complicanze, ma anche la valutazione dell’aspetto psicologico , le reazioni comportamentali, la gestione del controllo glicemico. Il paziente va indirizzato, guidato ed educato alla prevenzione effettuando controlli a distanza (follow up).
Bisogna ricordare che il “ piede diabetico” è solo la parte più evidente di un insieme di altre patologie, più nascoste, legate direttamente o meno al diabete, che rendono così il soggetto diabetico, con l’ulcera, un paziente particolarmente complesso a livello assistenziale.
E’ necessario, quindi, anche tenere presente gli approcci multidisciplinari con i diversi specialisti e la formulazione di protocolli unitari di trattamento.

Classificazioni delle ulcere diabetiche

Importante è l’osservazione della lesione e la sua classificazione. La più usata è la classificazione di Wagner. Con questa classificazione si distinguono 6 diversi gradi:

1. Grado 0 : assenza di lesioni. Pelle intatta, ma possono essere presenti deformità o complicanze neuropatiche o vascolari.
2. Grado 1 : lesione cutanea limitata al derma.
3. Grado 2 : ulcera estesa a tendini ed ossa.
4. Grado 3 : ulcera estesa all’osso, ascessi plantari o infezioni ai tendini.
5. Grado 4 : gangrena localizzata alle dita o alla pianta del piede.
6. Grado 5 : gangrena estesa alla maggior parte del piede.

Negli ultimi tempi viene proposta anche un’altra classificazione, creata dalla Texas University, in cui le lesioni vengono valutate in “ gradi” per gravità, estensione, profondità dell’ulcera, e in “ stadi” legati al rischio amputazioni.

Ulcere diabetiche e Ossigeno Terapia Iperbarica (O.T.I.)

Le ulcere diabetiche sono il risultato di alterazioni sensoriali e motorie ( neuropatie diabetiche) e quelle vascolari ( arteriopatie ostruttive diabetiche), il tutto viene molto spesso complicato da una sovrapposizione infettiva ( batterica ). La terapia efficace, quando è presente l’infezione, è l’O.T.I. L’azione esplicata dalla O.T.I. ( sottoponendo il paziente ad una pressione di 2,8 ATA respirando ossigeno al 100%) è di:

• Vasocostrizione: permette un miglioramento della microcircolazione ed una riduzione dell’edema.
• Iperossigenazione: stimola alla neoformazione di vasi capillari.
• Riparazione tessutale: l’aumento del metabolismo cellulare.
• Effetto battericida: l’iperossia indotta dalla O.T.I. provoca (in quantità elevate) la morte dei batteri anaerobi, mentre nel caso di presenza di batteri aerobi la O.T.I. ripristina l’azione fagocitaria dei leucociti.

Importante ricordare che nei pazienti con ulcere diabetiche le neuropatie sono presenti nell’ 80% dei casi, e che le stesse non sono compatibili con l’ O.T.I., ma nei casi in cui è presente sovrapposizione infettiva e con consequenziale aggravamento della lesione, l’ O.T.I. (con le sue azioni), associata alla terapia antibiotica, la toeletta chirurgica delle lesioni, le medicazioni avanzate ed il controllo glicemico può ridurre il rischio amputazione ed in molti casi riduce il livello dell’amputazione rispetto a quello ipotizzato.

Debridement e medicazioni avanzate

E’ necessaria, per la guarigione di un’ulcera, rendere la superficie ulcerata priva di tessuto non vitale o necrotico . In questi casi l’effettuazione di un “debridement” (sbrigliamento) è essenziale , esso si pratica rimuovendo i tessuti devitalizzati ed i corpi estranei, riducendo così i rischi di infezioni e favorendo la proliferazione cellulare ( tessuto di granulazione ).
I tessuti devitalizzati (slough) aumentano la carica batterica e la sola terapia antibiotica non è sufficiente, in quanto, non ha la capacita’ di penetrazione nei tessuti necrotici . Si prosegue, quindi, con le medicazioni avanzate.
Protocollo medicazioni:

1. Irrigazione con soluzione fisiologica e iodopovidone (4cc di iodopovidone in 250cc di soluzione fisiologica)
2. Debridement del tessuto necrotico
3. Applicazioni di idrogel (in presenza di tessuto necrotico o ricoperto di fibrina), ricoprendo con garze in schiuma di poliuretano
4. Garze all’argento o carbone attivo ed argento.

Con presenza di tessuto di granulazione bisognerebbe applicare garze in schiuma di poliuretano o garze di acido ialuronico, per l’epitelizzazione finale continuare con garze di poliuretano o acido ialuronico.
Le medicazioni vanno completate con bendaggio sterile.  Nei casi di ulcere venose bendaggio elastocompressivo.

Materiali utilizzati e caratteristiche

• Idrogel : guarigione in campo umido (necessario per la proliferazione cellulare) assorbimento dell’essudato.
• Schiume di poliuretano : guarigione in campo umido, assorbimento dell’essudato, isolamento termico.
• Idroccolloidi : superficie adesiva ( evita lo scivolamento ) non richiede sostituzioni giornaliere.
• Garze all’argento o carbone ed argento : azione antibatterica, persistenza in sede fino a 3 o 4 giorni.
• Matrice modulante di proteasi : modulazione del microambiente (protezione dei fattori di crescita), proprietà emostatiche.
• Acido ialuronico : favorisce la riepitelizzazione, mantiene umida la lesione.
• Pellicole : barriera verso i batteri (possibili fenomeni di sensibilizzazione cutanea).

Prevenzione

Al paziente con ulcera diabetica, anche se guarito, è necessario effettuare dei follow up ambulatoriali, educandolo anche alla prevenzione con alcune semplici precauzioni da eseguire quotidianamente.

1. Controllo metabolico.
2. Uso di calzature adeguate.
3. Prevenzione dei traumi.
4. Ispezione e lavaggio dei piedi ogni giorno ( asciugando bene e delicatamente ).
5. Idratazione del piede ( se secco ) con creme specifiche.
6. Taglio delle unghie dei piedi con forbicine a punte smusse.
7. Intervento tempestivo in comparsa di edema o zone ischemiche agli arti inferiori.

Il ruolo dell’infermiere è fondamentale nella gestione di un ambulatorio di medicazioni avanzate. Il suo ruolo non è solo quello di “medicare” l’ulcera, ma è anche quello di “educare” il paziente all’autogestione, l’autocontrollo e l’autofiducia, valutando gli aspetti psico-sociali e nel caso facilitarne i cambiamenti.
L’infermiere deve avere la coscienza dell’autonomia professionale e la responsabilità nel pianificare ed attuare una diagnosi infermieristica, avendo funzioni proprie nell’assistenza, nella prevenzione e nell’educazione sanitaria. Perseguendo con la collaborazione medico-infermieristica,il fine unico : la guarigione dell’ulcera.
 
Fonte: http://www.simsi.org