infermieritaliaSfugge, ai più, il senso generale di una revisione che pare ermetica e lacunosa, apparentemente poco capita e sentita, visti anche i pochi commenti giunti dalla platea nazionale degli iscritti sul sito web, sicuramente inferiori agli aspri e spesso sarcastici commenti presenti sui social media.
In quanti, tuttavia, nel commentare e criticare le modifiche, hanno gettato uno sguardo altrove e comparato il Codice deontologico vigente e quello in discussione in Italia, con quelli in vigore in altri Paesi?
In pochi, credo.
Eppure, un paragone sarebbe davvero utile. Se non altro, per capire se ci si sta muovendo in una direzione completamente diversa da quella intrapresa da altri colleghi europei…o no.
Un esempio ricco di spunti di riflessione è quello inglese.
Il Code of Ethics è stato approvato nel 2015 e vincola tutti gli infermieri inglesi iscritti all’NMC, il Collegio nazionale.
Si struttura in quattro grandi capitoli, preceduti da una breve introduzione che chiarisce gli scopi del Codice: fornire standard di condotta dei professionisti, che fungano non solo da guida per l’infermiere, ai fini dell’erogazione di un’assistenza di alta qualità, ma soprattutto di salvaguardia per la salute ed il benessere del cittadino.
Essendo anche indirizzato al grande pubblico, è per tale ragione che il Code of Ethics è anche comodamente scaricabile da Internet (gratis) in formato pdf da questo link: https://www.nmc.org.uk/globalassets/sitedocuments/nmc-publications/nmc-code.pdf.
L’analisi degli articoli è rapida e agevole, i periodi brevi e chiari anche per chi non ha una conoscenza approfondita della lingua.
Per rendere anche la lettura di questo breve commento più gradevole, lo adatterò alla struttura del Code e lo suddividerò in paragrafi. Alcune traduzioni saranno più letterali che eleganti, per rendere al meglio lo spirito del documento.
1. I PILASTRI DEL CODE OF ETHICS.
Il testo è strutturato, come già anticipato, in quattro principali sezioni, che individuano i principali obiettivi del professionista infermiere:
– dare priorità alle persone (esatto, non si parla di pazienti, ammalati o clienti, ma in senso molto più generico di persone);
– esercitare la professione efficacemente;
– preservare la sicurezza;
– promuovere l’agire professionale e la fiducia.
In altri termini, si definiscono i rapporti tra l’infermiere ed il paziente, con gli altri operatori e con i soggetti istituzionali, esattamente in quest’ordine, ma si tratta di una distinzione approssimativa e non sempre rispettata.
Molti degli articoli costituiscono, più che indicazioni, imposizioni molto dettagliate ed ai nostri occhi anche un po’ pedanti: non dovrebbe servire ricordare che l’infermiere deve “intraprendere le necessarie azioni per conservare i farmaci in modo sicuro” (art. 18.4), oppure “attribuire a se stesso tutte le annotazioni fatte in una cartella cartacea od elettronica, assicurandosi che siano scritte chiaramente, datate e con l’indicazione del tempo (dell’annotazione, n.d.a.), e che non contengano superflue annotazioni, gergo o speculazioni (ovvero valutazioni personali, extraprofessionali ed opinabili, n.d.A.)” (art. 10.4). Altre, invece, devono essere lette ed interpretate valutando il contesto evolutivo della professione infermieristica inglese, che da oltre 70 anni beneficia dell’enorme contributo di infermieri stranieri, soprattutto provenienti dalle ex colonie della Corona, ma non solo: così si spiega l’art. 7.3, che richiede all’infermiere di “essere in grado di comunicare in modo chiaro ed efficace in inglese“.
Una disposizione che, senza dubbio, meriterebbe posto anche nel nuovo Codice deontologico italiano, visto non solo il recente afflusso di infermieri da altre Nazioni, ma anche la discutibile tendenza, riscontrata personalmente, di diversi colleghi a rivolgersi in dialetto ai pazienti.
Il tono, a mio parere, un po’ impositivo del Code trova riscontro anche in un altro elemento: le previsioni sono formulate alla seconda persona singolare, quindi direttamente rivolte all’infermiere che affronta per la prima volta la lettura di questo testo, essendo precedute dalla formula “to achieve this, you must“, ovvero “per raggiungere (questo risultato n.d.A.) tu devi”.
2. LA PRIVACY E LA COMUNICAZIONE.
L’attenzione dedicata alla riservatezza dei dati personali e ad una comunicazione trasparente e veritiera con i pazienti, gli altri operatori ed i soggetti istituzionali è ossessivamente ricorrente in tutto il Codice ed è il frutto amaro di un rapporto a volte patologico con i mass media e con la stampa in particolare. Quest’ultima, in passato, si è resa più volte responsabile di atteggiamenti gravemente scorretti ed ancora oggi manifesta un’aggressività verso le istituzioni pubbliche ai limiti del morboso: è ancora vivo nella memoria il suicidio, nel 2012, di Jacinta Saldanha, infermiera indiana dell’ospedale King Edward VII, in cui la Principessa Kate Middleton era ricoverata da alcuni giorni.
Jacinta, per errore, aveva trasferito ad una collega una finta telefonata della coppia reale, rivelatasi poi in realtà una burla perpetrata in diretta radiofonica da un duo di conduttori australiani; l’episodio aveva dato così inizio alla divulgazione mondiale della notizia della gravidanza del piccolo George.
Lo stress accumulatosi per effetto della vicenda ebbe un effetto distruttivo sull’umore dell’infermiera, che dopo tre giorni fu trovata suicida nella sua abitazione.
Nel 2011, invece, il quotidiano News of the World, di proprietà del magnate (anch’egli australiano) Rupert Murdoch, era stato costretto a chiudere a seguito della rivelazione di un’inchiesta condotta da Scotland Yard nei confronti di alcuni giornalisti della testata, che per anni non avevano esitato a corrompere poliziotti ed ufficiali per ottenere informazioni abusive nei confronti di celebrità nazionali.
Non stupisce, quindi, che il Code imponga di “cooperare con i media solo quando è appropriato farlo, e sempre proteggendo la confidenzialità e la dignità delle persone che ricevono trattamento o cura” (art. 21.6), oppure di “usare tutte le forme di comunicazione parlata, scritta e digitale (inclusi social media e siti web) responsabilmente, rispettando in ogni momento il diritto alla privacy degli altri” (art. 20.10).
Un intero articolo, il numero 5, comprensivo di cinque commi, è interamente dedicato al “rispetto del diritto delle persone alla privacy ed alla confidenzialità delle informazioni”.
L’accento sugli standard di adeguata comunicazione si ritrova quasi ovunque nel Code, che richiede di “riconoscere quando le persone sono ansiose o stressate e rispondere compassionevolmente ed educatamente” (art. 2.6); altrove si legge che l’informazione fornita al paziente dovrà essere basata su evidenze scientifiche o “evidence-based” (art. 6.1), dovrà essere chiara (art.7 e relativi commi); gli infermieri dovranno “essere sicuri di non esprimere le proprie credenze personali (incluse quelle politiche, religiose e morali) alle persone in un modo inappropriato” (art. 20.7: è recentissimo, in proposito, un caso di licenziamento in tronco di un’infermiera che aveva ricevuto numerose lamentele dai pazienti, per averli invitati a formulare preghiere cristiane ed a convertirsi al Cristianesimo).
Infine, nel rapporto con i colleghi, l’infermiere dovrà “trattare le differenze di opinione personale attraverso la discussione ed il dibattito informato, rispettando i loro punti di vista e le opinioni e comportandosi in ogni momento in modo professionale“.
Interessante è la forma di comunicazione adottata in caso di errore.
Il “Duty of Candour”, ovvero, letteralmente, “l’obbligo di essere candidi”, costituisce un articolato processo che trova applicazione a tutti i professionisti sanitari che commettano un errore nella loro attività clinica, errore accertato attraverso un’indagine interna condotta a seguito di una lamentela (complaint) formale del paziente.
L?adempimento del Duty of Candour, richiamato, nel Code degli infermieri, all’art. 14.2, si realizza in una lettera, inviata al paziente – od alla sua famiglia – dal direttore generale della struttura o comunque da manager di alto livello, che contiene l’ammissione dell’errore commesso, la spiegazione dell’evento avvenuto e delle sue cause attraverso una comunicazione onesta e trasparente, nonché le scuse finali.
Spesso questa lettera conclude il contenzioso tra il paziente e la struttura, ma è ovvio che errori clinici che causino un danno al paziente potranno poi trovare ulteriore definizione, ai fini del risarcimento danni, in sede transattiva (con l’intervento delle compagnie di assicurazione) o giudiziaria.
Tutto il Code of Ethics è permeato dal rilievo attribuito al comunicare, elemento primario della condotta professionale e fil rouge che spicca ampiamente, per importanza, sull’agire.
3. I GRANDI DILEMMI ETICI: NON PERVENUTI!
Gli inglesi sono famosi nel mondo per il loro pragmatismo. Non deve quindi stupire che il Code of Ethics sia un documento molto concreto, destinato a costituire una guida quotidiana per l’operatore, in cui i grandi dilemmi etici ed i concetti filosofici non trovano praticamente alcuno spazio, se non per la definizione di alcuni problemi operativi.
Non solo non esiste alcun richiamo al tanto indigesto “ideale di servizio” della bozza del nuovo Codice, ma non si fa accenno alcuno – incredibile ma vero – ai temi dell’aborto e dell’eutanasia, tanto per citare alcuni esempi, né alla pratica della mutilazione genitale femminile, particolarmente sentita in UK, per via della massiccia immigrazione dai Paesi nei quali è ampiamente praticata.
Nello scontrarsi con queste problematiche, quindi, l’infermiere dovrà semplicemente limitarsi ad applicare le leggi.
Non esiste cittadinanza anche per la “clausola di coscienza”: d’altronde, in una realtà multietnica e multiculturale – come per esempio quella londinese – dove non solo i britannici, ma più in generale gli europei, sono la minoranza sia tra i pazienti ma anche tra gli operatori, invitare a richiamarsi alla propria coscienza significherebbe, francamente, incitare al caos ed all’anarchia.
A quale ideale, allora, si ispirano gli infermieri inglesi? L’empatia, forse? Niente affatto.
Leggendo l’introduzione di almeno cinque delle prime dieci disposizioni emerge un altro concetto: il rispetto, delle altrui credenze, convinzioni e diritti, che dovrà manifestarsi attraverso un atteggiamento educato e compassionevole.
Il “rispetto”, in varie declinazioni, emerge nel Code addirittura in altre 6 circostanze, a dimostrazione della sua estrema rilevanza. Più in generale, il Code è costruito intorno alle varie declinazioni di alcuni principi chiave, che includono, oltre al rispetto del paziente in quanto essere umano ed autonomo:
- La “beneficence” . ovvero la beneficenza, intesa nel senso di fare bene;
- La “non-maleficence” – traducibile con l’espressione “non cagionare del male”;
- La “fairness” – l’equità;
- La “truthfulness” – la genuinità, intesa anche come onestà e trasparenza;
- La “justice” – la giustizia.
4. INFERMIERE DI FAMIGLIA, COORDINATORE, MILITARE… UN MOMENTO, CHE FINE HANNO FATTO?
Nelle critiche piovute sulla bozza del nuovo Codice, molti colleghi, animati da ammirevole spirito di iniziativa ma da valutazioni a mio parere superficiali, hanno presentato o sostenuto proposte di revisione individuali, dedicando singole disposizioni alle diverse articolazioni della figura infermieristica. Ho spesso osservato che un testo di deontologia non si occupa di definire i ruoli di una categoria professionale: quello è compito del legislatore.
In effetti, la professione di infermiere, nel Regno Unito, annovera infinite articolazioni e specializzazioni (ne sono state recentemente individuate ben 595!), tanto che è possibile imbattersi, ad esempio nell’infermiere “specialista del glaucoma”, ma nel Codice deontologico i riferimenti all’infermiere specialist sono inesistenti e si menziona solo l’infermiere prescrittore (prescriber, artt. 18.1-5), ma solo nella misura in cui la sua attività comporta doveri deontologici aggiuntivi, come l’attenersi alle linee guida della farmacologia ufficiale, ignorando – vien da sé – soluzioni basate sulle medicine “alternative”.
Un altro riferimento concerne la figura dell’infermiere manager, che nel Regno Unito è estremamente complessa e rigidamente gerarchizzata; si ritrova nel Code all’art. 25, che introduce una disposizione strutturata in due commi, con una formula testualmente molto accattivante: (tu, infermiere, devi, n.d.A.) “fornire leadership per essere sicuro che il benessere delle persone sia protetto e per migliorare le loro esperienze del sistema di cura della salute (lett. healthcare)“. Ciò implica, in primo luogo, “identificare priorità, gestire il tempo, lo staff e le risorse in modo efficiente e gestire il rischio per essere sicuro che la qualità della cura o del servizio fornito sia mantenuto e migliorato, ponendo in primo piano i bisogni di coloro che ricevono la cura od i servizi“.
Un dovere, che come vedremo tra un attimo, presenta una controparte anche nei doveri cui lo staff medesimo deve ottemperare.
5. IL DEMANSIONAMENTO: PROIBITO O LEGITTIMATO?
Dopo queste considerazioni, credete che il Regno Unito, patria dell’infermieristica, dell’infermiere manager e specialist, sia immune dai problemi del demansionamento? Nient’affatto, le carenze di organico sono così gravi che capita non di rado, specie in realtà di corsia, di cambiare i letti od i pannoloni, in attesa di un rinfoltimento dell’organico che, tuttavia, non passa attraverso l’attivazione di lunghe e farraginose procedure concorsuali e può essere anche tamponato con il ricorso agli Agency nurses, i lavoratori interinali.
Interi servizi, talvolta, sono sospesi per uno o più giorni, semplicemente perché mancavano infermieri.
Il problema rileva ai fini della sicurezza degli operatori e dei pazienti ed è affrontato in quest’ottica all’art. 16 del Code, con disposizioni che recitano: (tu infermiere devi, n.d.A.) “far emergere e, se necessario, scalare di livello (lett. escalate, ovvero riportare ai manager), le problematiche che si possono avere riguardo ai pazienti ed alla loro sicurezza, od al livello di cura che le persone stanno ricevendo nel luogo di lavoro od ogni altro setting assistenziale ed usare i canali che hai a disposizione, in linea con le istruzioni e le pratiche del luogo di lavoro” (art. 16.1). Occorrerà poi dire “a qualcuno con autorità, alla prima ragionevole opportunità, se (tu infermiere, n.d.A.), sperimenti problemi che possono impedirti di lavorare entro le previsioni del Code o di altri standard nazionali, prendendo le dovute azioni per bloccare le cause del problema se puoi“. D’altro canto l’infermiere deve “assicurarsi che ogni trattamento, assistenza o cura per cui è responsabile sia eseguito senza ingiustificato ritardo” (art. 1.4).
Quindi il paziente deve ricevere l’assistenza necessaria in caso di emergenza dall’infermiere, che dovrà preoccuparsi anche di attività normalmente delegate all’HCA (Health Care Assistant), l’equivalente dell’OSS in Inghilterra.
Il contemperato disposto, ovvero l’accorpamento, di queste previsioni vi ricorda qualcosa?
Esatto, proprio il tanto vituperato art. 49 del Codice del 2009.
Eppure a quanto mi risulta nessuno, nel Regno Unito, si è mai sognato di gridare alla legittimazione del demansionamento da parte della rappresentanza professionale. Il motivo è presto spiegato: il problema in questione non è solo o soltanto deontologico, ma in primo luogo politico.
Il Codice deve bilanciare le esigenze del cittadino-paziente con i diritti e doveri del professionista: se ci sono carenze strutturali, bisogna attivarsi insieme per rimediare, ma non si possono, in una situazione di emergenza, negare le cure assistenziali di base, sostenendo che “ci si considera demansionati”.
La questione non va affrontata in una assemblea, locale o nazionale, dei Collegi Ipasvi, che tra l’altro più volte vedo, di recente, tirati per la giacchetta in questioni che non rientrano nella loro competenza, ma dai sindacati.
Ed è qui, purtroppo, che ho avvertito e continuo ad avvertire, salvo l’attivismo di sindacati autonomi in realtà locali, un silenzio assordante.
5. CONCLUSIONI.
Il Code of Ethics inglese non deve, in buona sostanza, costituire un modello, tranne per chi – come me – lavora in UK, è scontato – ma un paragone.
Le innumerevoli problematiche deontologiche di categoria vengono affrontate con un atteggiamento pragmatico, ma alle volte, onestamente, un po’ riduttivo. Molti temi non vengono presi in considerazione: mancano, ad esempio, le sanzioni che l’NMC può irrogare, mentre, ad esempio, al consenso informato (art. 4.2), segue una previsione un po’ troppo sfumata sul diritto del cittadino-paziente a non essere informato (art. 2.4, (l’infermiere, n.d.A.) “deve rispettare il livello a cui le persone coinvolte nelle cure vogliono essere coinvolte nelle decisioni riguardo la propria salute, benessere ed assistenza“). Le problematiche dei bisogni dei pazienti in fin di vita trovano semplicemente soluzione nell'”atteggiamento compassionevole” (art. 3.2).
E’ quindi un testo non perfetto, ma passibile di molti miglioramenti, come qualunque altro, ma senza dubbio un riferimento semplice, pratico, di notevole autorità nella soluzione di problematiche che investono il professionista infermiere nella sua quotidianità.
Una miniera di spunti anche per il nostro futuro Codice, senza dubbio.
