Assistenza Infermieristica al pz con diabete

La malattia diabetica rappresenta un problema rilevante nel nostro Paese. È una patologia cronica complessa che richiede una gestione peculiare, al fine di prevenire le complicanze acute e croniche. L’iperglicemia ha un impatto sfavorevole sulla gestione della persona assistita durante il ricovero, indipendentemente dalla causa stessa dell’accesso in ospedale, ma spesso viene trascurata o non ben gestita. L’infermiere è il professionista sanitario responsabile dell’assistenza generale infermieristica, ma diventa fondamentale il suo ruolo nella gestione del diabete in ospedale fin dal primo momento dell’accoglimento in reparto, con la formulazione di un piano di assistenza personalizzato che dovrà prevedere anche la programmazione di un’adeguata dimissione protetta con il coinvolgimento di tutte le figure interessate. Questo implica che l’infermiere, indipendentemente dal setting in cui si trova a operare, abbia una corretta formazione su tutto quanto riguardi una corretta gestione assistenziale alla persona con diabete, per poter prevenire le complicanze soprattutto acute (ipoglicemie e iperglicemie).

Anamnesi al ricovero

Nel momento dell’accoglimento ospedaliero di un paziente affetto da diabete è necessario che vengano considerate alcune specifiche problematiche riguardanti la patologia diabetica, oltre a quelle relative al motivo del ricovero, con particolare attenzione ad alcuni dati anamnestici (tipo di diabete: diabete tipo 1, tipo 2, altri tipi, e se noto o non noto, stato delle principali complicanze croniche micro- e macro-vascolari, fattori di rischio cardiovascolari concomitanti ecc).

Accanto alla sorveglianza standard che si deve prestare ai ricoverati, nel caso di un paziente diabetico il più delle volte ricoverato per altra patologia, deve essere posta maggior attenzione su alcuni aspetti e in particolare: la prevenzione o il rapido controllo delle complicanze acute quali ipo/iperglicemia, la valutazione del fabbisogno educativo, anche in relazione alle indicazioni terapeutiche e dietetiche necessarie, il mantenimento di un apporto nutrizionale congruo al fabbisogno, la prevenzione di eventuali eventi infettivi, la sicurezza della dimissione e dell’eventuale presa in carico territoriale, l’affidamento al team diabetologico per la prosecuzione delle cure e la continuità assistenziale. Dovranno essere documentati l’assessment e il piano assistenziale infermieristico, dopo aver effettuato un’attenta valutazione sullo stile di vita del paziente, la sua occupazione, la situazione socio-familiare ed economica, eventuali deficit visivi e uditivi, se necessario con il supporto di un famigliare o caregiver. La valutazione fatta nei primi momenti del ricovero porterà alla formulazione di un piano assistenziale personalizzato.

Terapia

L’insulina è la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato. Compete al medico la prescrizione clinica, la scelta del farmaco, l’orario di somministrazione, la via e l’orario di somministrazione e la durata complessiva della terapia. Tuttavia, con pari importanza, compete all’infermiere il garantire la “corretta applicazione delle prescrizioni”. È fortemente sconsigliato il metodo di praticare insulina “al bisogno” (sliding scale). Se necessario, la terapia insulinica sottocutanea deve essere iniziata al momento dell’ingresso in ospedale e somministrata secondo lo schema insulinico prescritto. Lo schema insulinico solitamente prescritto è il basalbolus con insulina basale e insulina analoga rapida per i pasti. L’insulina programmata per i pasti viene adeguata con algoritmo di correzione in relazione alla glicemia controllata prepasto. L’addestramento alle migliori tecniche iniettive da parte del personale e l’uso di protocolli standardizzati, condivisi e a gestione infermieristica, appare come l’approccio più corretto per ridurre i rischi legati all’uso della terapia insulinica e.v. nel paziente con iperglicemia. È utile ricordare che l’insulina è fra i cinque farmaci più a rischio d’errore catastrofico insieme agli oppiacei, al potassio e.v., all’eparina e al sodio cloruro ipertonico.

I siti consigliati per le insuline basali sono quelli ad assorbimento più lento tipo cosce, glutei e braccia, tuttavia per l’insulina Detemir viene raccomandato di scegliere un sito fisso, senza preferenza, perché ha una biodisponibilità a 5 ore diversa da sito a sito. Una delle complicanze strettamente correlate alla tecnica iniettiva è la lipodistrofia (insieme a ecchimosi, sangunamenti, noduli ecc.). Può essere causa di inspiegabili ipoglicemie e variabilità glicemica non gestibile. La corretta rotazione delle sedi d’iniezione, il non riutilizzo degli aghi, la corretta tecnica del pizzico quando necessaria sono fattori indispensabili per garantire un assorbimento ottimale dell’insulina e per contrastare la variabilità glicemica.

Insulina per via endovenosa

L’insulina per via endovenosa è indicata nei soggetti critici e/o che assumono nutrizione artificiale, nei perioperatori, nelle gravi instabilità metaboliche. La terapia insulinica endovenosa deve seguire protocolli e algoritmi condivisi e validati con i reparti di degenza in cui vengono applicati. L’insulina utilizzata per via endovenosa è solitamente la rapida regolare. In caso si utilizzi un protocollo infusivo con insulina analoga rapida ricordare che l’insulina Glulisina non può essere miscelata con soluzione glucosata o elettrolitica reidratante.

Ipoglicemia

L’ipoglicemia rappresenta una condizione pericolosa per la vita del paziente e può essere fatale. I sintomi si presentano non tanto a una soglia precisa quanto a glicemie variabili in relazione all’eventuale scompenso glicemico e alla frequenza di pregressi episodi di ipoglicemia. Una glicemia di 70 mg/dl viene comunque indicata come soglia di allerta per definire un episodio di ipoglicemia. Si definiscono tre gradi di ipoglicemia:

• grado lieve: presenza solamente di sintomi neurogenici, l’individuo è in grado di autogestire il problema;
• grado moderato: sintomi neurogenici e neuroglicopenici, l’individuo è in grado di autogestire il problema;
• grado grave: stato di coscienza alterato e necessità dell’aiuto o della cura di terzi per risolvere l’ipoglicemia.

Il paziente diabetico ospedalizzato è ad alto rischio di ipoglicemia se in trattamento insulinico o con ipoglicemizzanti orali della classe delle sulfoniluree.

Quali sono i fattori di rischio maggiori?

Massima attenzione va posta ai fattori di rischio di ipoglicemia:

• soggetti insulino sensibili con basso fabbisogno insulinico giornaliero (es. diabete tipo 1 magro);
• malnutrizione o magrezza;
• specifiche condizioni cliniche, incluse insufficienza renale acuta o cronica (specialmente quando è richiesta la dialisi), cirrosi epatica, scompenso cardiaco, insufficienza circolatoria (shock), insufficienza surrenalica; alcolismo;
• precedenti episodi ipoglicemici, instabilità glicemica;
• farmaci: in corso di riduzione posologica di cortisonici precedentemente somministrati; potenzianti l’effetto ipoglicemizzante di insulina o sulfaniluree tipo, etanolo, salicilati, antibiotici chinolonici; beta-bloccanti non selettivi;
• insulina somministrata secondo sliding scale;
• riduzione nell’introito nutrizionale (es. per prescrizione medica, ritardo nella somministrazione dei pasti, interruzione improvvisa della nutrizione enterale o parenterale, fattori legati alle condizioni cliniche del paziente come nausea ecc.);
• età avanzata;
• digiuno da diagnostica;
• neoplasie, insulinomi;
• malattie psichiatriche;
• fase tardiva della gravidanza, immediato post partum.

Le ipoglicemie possono presentarsi con quadri clinici che possono simulare:

• stati di etilismo acuto;
• epilessia (assenze, convulsioni);
• alterazioni psichiatriche (stati maniacali, agitazione psicomotoria, aggressività);
• malattie neurologiche (afasia, aprassia, ipotonia);
• demenza.

Trattamento ipoglicemia

L’American Diabetes Association raccomanda la presenza di un protocollo a gestione infermieristica per l’ipoglicemia, che dovrebbe essere condiviso a livello ospedaliero e utilizzato ogni volta che la glicemia scende al di sotto dei 70 mg/dl. Qualsiasi episodio di ipoglicemia dovrà essere segnalato nella documentazione sanitaria del paziente, indicando se il paziente è stato in grado di riconoscerla o meno, il tipo di intervento attuato, l’esito ottenuto e le cause che l’hanno determinata per evitare il ripetersi di episodi ipoglicemici.

Terapia educativa

Durante la degenza i diabetici di nuova diagnosi e quelli che hanno iniziato il trattamento insulinico e l’autocontrollo della glicemia devono essere addestrati in modo da garantirne una gestione sicura al rientro al domicilio nel momento della dimissione. Per i diabetici già noti, il momento del ricovero può diventare occasione per verificare i comportamenti nella somministrazione e gestione della terapia insulinica o ipoglicemizzante orale e l’autocontrollo glicemico, individuando le eventuali criticità nella gestione della malattia da parte della persona assistita. Il momento del ricovero deve essere, inoltre, un’opportunità per rinforzare messaggi sulla corretta alimentazione e sullo stile di vita o per la verifica della presenza di eventuali lipodistrofie.

È necessaria inoltre una collaborazione multidisciplinare tra l’équipe di reparto e il team diabetologico (ove presente in struttura), che deve essere coinvolto fin dall’inizio attraverso la richiesta di consulenza. Durante il periodo di ospedalizzazione dovranno essere intrapresi i seguenti interventi:

1. addestrare all’utilizzo della penna per insulina e la corretta tecnica iniettiva (o verifica);
2. addestrare a eseguire la rilevazione della glicemia (o verifica);
3. addestrare alla compilazione del diario delle glicemie (o verifica);
4. addestrare a riconoscere e trattare l’ipoglicemia (o verifica);
5. comunicare e concordare i valori range personalizzati per quel paziente (o verifica);
6. verificare l’apprendimento e le tecniche.

Questi interventi rientrano in un set minimo di informazioni per garantire alla persona con diabete ospedalizzata di rientrare al domicilio in sicurezza. Ma fondamentale sarà il completamento del percorso educativo “strutturato” con il team di diabetologia, che può avvenire durante il ricovero attraverso la consulenza specialistica oppure programmando un incontro con il team nel post ricovero per la presa in carico e i regolari follow-up.

Fonte: gidm