I modelli organizzativi di erogazione dell’assistenza infermieristica

Modello di assistenza funzionale (Functional Nursing)

Si è affermato soprattutto durante la seconda guerra mondiale, in un periodo in cui mancavano gli infermieri. Questo modello assistenziale è centrato sul compito, non sul paziente. I compiti sono divisi tra gli infermieri, ed ogni infermiere è incaricato di un compito specifico: ad esempio, l’igiene ed il cambio delle medicazioni. In genere, un infermiere capo turno (o il coordinatore) assegna i compiti da eseguire in base alle qualifiche ed abilità. Gli infermieri in questo modo diventano molto competenti in quello che fanno. Gli svantaggi maggiori sono la mancata continuità assistenziale, l’assenza di una visione globale del paziente e la possibilità che l’assistenza possa diventare meccanica. In altre parole, un approccio focalizzato sul compito non assicura risposte continue e globali tra i turni. L’approccio orientato al compito ed una comunicazione inappropriata portano ad un’assistenza frammentata ed all’insoddisfazione del paziente.

Modello di assistenza per equipe (Team Nursing)

Si è sviluppato negli anni ‘70 per affrontare la grave carenza di infermieri. Un infermiere qualificato ed esperto guida un’equipe composta da altri infermieri ed operatori di supporto. I membri dell’equipe assistono gruppi di pazienti sotto la direzione dell’infermiere capo equipe. L’equipe è composta prevalentemente da operatori di supporto: a questi ultimi vengono assegnati pazienti più che compiti specifici. L’infermiere capo equipe (o team leader) elabora i piani di assistenza, coordina il gruppo ma lavora anche sul paziente, risolve i problemi in collaborazione con i medici e altri operatori ed assiste l’equipe nel valutare l’efficacia dell’assistenza. Il limite principale di questo modello è il tempo limitato che il capo equipe trascorre a diretto contatto con i pazienti. In base alla composizione dell’equipe (staff mix), un paziente può essere seguito poco da un infermiere esperto e gran parte dell’assistenza è affidata agli operatori di supporto. Se un infermiere non può eseguire una valutazione o non è coinvolto in decisioni cliniche importanti, si possono correre dei rischi. Se gli infermieri non sono assegnati sempre allo stesso gruppo di pazienti si può verificare una mancanza di continuità nell’assistenza. Un vantaggio del modello per equipe è la collaborazione tra componenti del gruppo. Questo modello, inoltre, comporta un elevato livello di autonomia dell’infermiere capo equipe ed è un esempio di processo decisionale applicato alla clinica.

Infermiere referente/responsabile (Primary nursing)

Il Primary nursing si è sviluppato a partire dagli anni settanta, come alternativa all’assistenza infermieristica di equipe o funzionale (per compiti) e come un modo per migliorare la qualità dell’assistenza e il livello professionale degli infermieri. Il Primary nursing è orientato alla continuità dell’assistenza. Anche altri infermieri possono essere responsabili dell’assistenza quando la Primary Nurse è assente, ma gli operatori di supporto generalmente non sono coinvolti. Nel Primary nursing (PN) l’infermiere si assume la responsabilità di un certo numero di pazienti: seleziona quelli da assistere, valuta le loro necessità, stende un piano di assistenza e prescrive gli interventi infermieristici. Il modello consente la continuità assistenziale tra turni e può essere applicato a qualsiasi servizio sanitario. Quando l’infermiere referente non è di turno, gli infermieri seguono le indicazioni del piano, che viene via via ridefinito in base alle modificazioni delle condizioni cliniche. Una critica al Primary nursing è che non garantisce un buon rapporto costo-efficacia/efficienza: dove è stato applicato gli infermieri erogano tutta l’assistenza anche quella di base, perché non sono previsti operatori di supporto. L’assistenza prestata da un solo infermiere può ridurre i ritardi terapeutici, migliorare la collaborazione con altre figure professionali ed esaltare il rapporto paziente-infermiere. In questo modello, l’infermiere ha un elevato livello di autonomia, e migliore collaborazione con i medici.

Assistenza centrata sul paziente (patient focused nursing)

Il modello di Assistenza centrata sul paziente è diventato popolare negli anni 90, era della re-ingienerizzazione degli ospedali. Coinvolge un gruppo di operatori di diverse professionalità: obiettivo è quello di raggruppare i pazienti per gruppi omogenei, strutturare servizi in grado di dare risposte efficaci, decentrare le cure, delegare agli operatori le scelte e garantire continuità nell’assistenza. I quattro principi guida del modello sono: semplificazione dei processi, raggruppamento omogeneo di pazienti, avvicinamento dei servizi ai pazienti e allargamento delle competenze del personale attraverso la formazione degli operatori. Questo modello è stato disegnato per migliorare la qualità dell’assistenza, creare un ambiente di lavoro attraente e che favorisca la permanenza degli operatori, e ridurre i costi. L’assistenza centrata sul paziente riconosce esplicitamente l’importanza dei sistemi di supporto che comprendono: la distribuzione delle terapie direttamente dalla farmacia ai pazienti, sistemi che garantiscono la biancheria dalla lavanderia direttamente nelle stanze di degenza; oppure sistemi centralizzati di trasporto dei pazienti. Purtroppo quando questi servizi sono inadeguati, le risorse infermieristiche vengono utilizzate in modo inappropriato. Le prime valutazioni dell’assistenza centrata sul paziente hanno documentato un aumento della soddisfazione fra gli infermieri, i pazienti ed i medici. Si è ridotto significativamente il tempo di accettazione per il ricovero da una media di 448 a una di 23 minuti. Occorre meno personale (riduzione del 9%), ma aumenta il tempo dedicato dagli infermieri all’assistenza diretta e diminuisce la durata della degenza. Uno studio successivo ha osservato alcuni esiti prima e dopo l’introduzione del modello di assistenza centrato sui pazienti: sono diminuiti gli errori di terapia ma non c’è stata nessuna differenza per le cadute, le lesioni da decubito e la soddisfazione dei pazienti, né un aumento di ore dedicate all’assistenza. In contrasto con i precedenti, questo studio ha anche rilevato un aumento nella insoddisfazione del lavoro fra gli infermieri, scarsa collaborazione fra i medici e i manager e minore soddisfazione anche tra il personale di supporto, che percepiva minor discrezionalità nel lavoro.

Nursing case management (NCM)

Il nursing case management viene proposto per controllare i costi dell’assistenza migliorando la qualità attraverso una collaborazione interdisciplinare. Il NCM si orienta su una specifica popolazione di pazienti, che segue durante l’intero percorso di cura. In letteratura si trovano due categorie di NCM: quelle centrate sugli ospedali e quelle sul territorio. In ambito ospedaliero, il NCM garantisce la fluidità e continuità del percorso di cura dall’ingresso alla dimissione. Il NCM centrato sulla comunità, è stato sviluppato in risposta alla frammentazione dei servizi, anche per ridurre l’ospedalizzazione e le riammissioni. In ospedale l’infermiere agisce come tutore del paziente, ne valuta quotidianamente i progressi, modifica l’assistenza in base alla valutazione e prepara il paziente alla dimissione. Gli obiettivi del case management infermieristico includono: la riduzione della frammentazione delle cure, il miglioramento dell’autocura del paziente e della qualità di vita, l’ottimizzazione dell’uso delle risorse e la riduzione dei costi.

Assistenza infermieristica differenziata in base alle competenze

Questo modello si basa sulla divisione del lavoro impostata per soddisfare i bisogni del paziente, garantire il valore della formazione complementare e dell’esperienza clinica, della collaborazione interdisciplinare e assicurare una differenziazione stipendiale in base al contributo di ciascun infermiere. Gli obiettivi di questo modello sono:

• assistenza infermieristica pertinente ai bisogni dei pazienti, erogata da infermieri competenti;
• uso efficace ed efficiente delle limitate risorse infermieristiche disponibili;
• equo compenso;
• progressione di carriera degli infermieri;
• lealtà verso l’azienda (senso di appartenenza all’azienda);
• prestigio della professione infermieristica.

Gli studi pubblicati riportano una migliore soddisfazione dei pazienti, una riduzione della durata della degenza e dei costi. La maggior parte degli autori riportano effetti positivi o assenza di differenze sulla soddisfazione degli infermieri.