Cartella Infermieristica: lo strumento che garantisce il processo assistenziale

La cartella infermieristica, ai sensi della attuale legge italiana, è un documento, redatto su supporto cartaceo e/o informatico, atto a contenere la registrazione dei dati e l’insieme dei documenti di pertinenza infermieristica su un determinato paziente/utente. Certifica e organizza con logica ed efficacia tutte le informazioni e le attività assistenziali della persona, raccolte e/o eseguite dall’infermiere. Viene utilizzata per la redazione di anamnesi, per la definizione degli obiettivi assistenziali, per l’annotazione degli interventi effettuati e per la valutazione dei risultati. Il nucleo centrale della cartella infermieristica è il piano di assistenza personalizzato. Formalmente riconosciuta dall’art. 69 del D.P.R. 384/90, viene giuridicamente considerata come un atto pubblico. Infatti, benché l’infermiere sia un incaricato di pubblico servizio, nel momento in cui compila una documentazione con valenza probatoria è considerato un pubblico ufficiale. La cartella infermieristica è parte integrante della cartella clinica, in quanto completa la documentazione sanitaria dell’utente/cliente, e andrà ricongiunta con l’archiviazione, a cura del coordinatore infermieristico, responsabile della conservazione e dell’archiviazione in loco dei documenti.
Il responsabile della corretta compilazione e conservazione è il direttore della struttura/unità operativa. Con il passaggio della documentazione clinica all’archivio centrale, la responsabilità della conservazione passa infine al direttore sanitario.
Un modo razionale di affrontare la progettazione di una cartella infermieristica per un’azienda sanitaria, sia essa informatica, cartacea o a contenuto misto, prevede la suddivisione strutturale in due “macro-aree”. La prima è una base/nucleo comune, contenente quattro moduli (ovvero parti suddivise ma non scorporabili della cartella) la cui presenza è necessaria in tutte le sedi operative:

Modulo Dati anagrafici;
Modulo Anamnesi infermieristica;
Modulo Piano di assistenza;
Modulo Diario infermieristico.

La seconda macro-area è composta da un numero variabile di Schede. Alcune di queste sono comuni in molte realtà, come la scheda di registrazione dei parametri vitali. Molte altre saranno utilizzate solo saltuariamente o dovranno essere addirittura progettate sulla base dello specifico contesto operativo: schede per il controllo dell’attività respiratoria, schede per la determinazione del trauma, schede per il bilancio idrico, schede con istruzioni di medicazione, schede per la valutazione globale dell’assistenza erogata, schede per la trasmissione del piano di assistenza ad altre équipe, eccetera.
I primi quattro moduli (Dati anagrafici, Anamnesi infermieristica, Piano di assistenza, Diario infermieristico), possono anche essere solamente informatici; anzi, è auspicabile che lo siano per le potenzialità elaborative offerte dallo strumento, e potranno eventualmente venire stampati in seguito, per archiviare la cartella insieme a tutte le sue schede.

Modulo dati anagrafici

Nella versione cartacea funge anche da “contenitore”, in quanto posto generalmente sulla copertina della cartella. Vanno trascritte le diagnosi mediche conosciute purché verificate (rilevate dalla cartella clinica, o comunicate direttamente dal medico), eventuali condizioni invalidanti, intolleranze o allergie note che, per correttezza metodologica, andrebbero registrate nel “Modulo Anamnesi infermieristica”, ma data la loro importanza è sempre preferibile porle in “prima pagina”. Meglio siano sempre ben evidenziate, affinché nessun operatore commetta qualche errore (ad esempio non accorgersi che un utente è diabetico o che è allergico al kiwi). Si può indicare un familiare di riferimento da contattare al bisogno oppure, in ambito domiciliare, un care-giver che avrà la funzione di alternarsi all’infermiere nel processo. Considerare sempre un’area “Note”, utile per tutte le anomalie e gli imprevisti.

Modulo anamnesi infermieristica

Luogo dove si raccolgono i dati ritenuti utili all’identificazione dei bisogni e delle abilità residue. Quasi impossibile da praticare in alcuni frenetici ambienti di lavoro, è anche la parte più difficile da progettare. Al fine di non trasformare l’accertamento in una mera esercitazione, senza poi riuscire a utilizzarla sul campo, è necessario stabilire con estrema chiarezza quali dati sino realmente rilevanti. Il modello concettuale ci aiuta molto, ma può depistare dal problema reale, spostando l’attenzione del compilatore su problematiche di scarso rilievo. È probabile che la stesura richieda due o più pagine cartacee. Si tratta di un’anamnesi diversa da quella medica, tuttavia, al pari di quest’ultima, potrebbe essere registrata in forma “destrutturata”, scrivendo cioè le proprie osservazioni su un semplice foglio bianco (magari utilizzando una tavola di riferimento in cui scegliere i dati da rilevare). Una raccolta dati con voci a scelta multipla da spuntare, oltre a semplificare enormemente la vita di chi lavora in reparto (dove i ritmi di lavoro e gli ambienti non consentono spazi di riflessione), permette l’immissione in un database relazionale di tipo SQL e quindi una successiva rielaborazione statistica dei dati. Esistono decine di scale di valutazione che potrebbero essere utilizzate per arricchire il “Modulo Anamnesi infermieristica”, ma si utilizzeranno solo quelle che possono fornire parametri indicativi per incidere sul processo assistenziale. Molto utili alla pianificazione dell’assistenza sono tutti gli strumenti che permettono di calcolare i carichi di lavoro.

Modulo piano di assistenza

Contiene la formulazione scritta dell’intero processo di nursing, gli scopi e gli obiettivi delle prestazioni erogate all’utente, sulla base dei bisogni rilevati e delle diagnosi da questi derivate. Valuta le capacità residue dell’individuo e stabilisce le attività necessarie al raggiungimento degli obiettivi preposti, espressi in termini di risultati previsti. Dev’essere redatto in modo chiaro, flessibile, ben definito; deve considerare le risorse umane e materiali a disposizione e deve prevedere i criteri per valutare l’efficacia dell’intervento (indicatori di risultato). Applica il metodo scientifico per la risoluzione dei problemi (problem solving) e utilizza come base dati di partenza l’anamnesi infermieristica. Graficamente si può sintetizzare in quattro “colonne”: Diagnosi infermieristica (o problema correlato al bisogno), Obiettivo (risultato previsto a breve, medio o lungo termine, con l’adozione di indicatori di risultato), Intervento (correlato al problema e subordinato all’obiettivo, pianificato nelle singole attività e nei tempi di esecuzione) e Verifica (analisi degli indicatori di risultato ed eventuale ritorno alle fasi precedenti, con la rivalutazione degli obiettivi e degli interventi).
Modulo diario infermieristico
Sostituisce concretamente la classica “consegna”, dove l’infermiere, a fine turno, sintetizzava su una grossa agenda le condizioni degli utenti, gli interventi su di loro effettuati, e qualsiasi altro evento degno di nota. Un Diario infermieristico cartaceo può essere composto da pagine numerate in sequenza con i consueti cognome, nome e numero di identificazione (o data di nascita), e una impaginazione anche a semplici righe, purché si preveda di segnare sempre in sequenza data, ora, osservazioni e sigla dell’infermiere compilatore. Anche in questo caso andranno indicate le variazioni più significative delle condizioni dell’utente, i dati oggettivi e soggettivi, e tutte le eventuali problematiche assistenziali che possono influire sul piano di assistenza. Non è necessario riportare in diario operazioni e attività che si eseguono di routine, quali ad esempio: somministrazioni di terapie ad orario, esami ematici o radiografie. Vanno riportati invece: farmaci somministrati “al bisogno”, radiografie o esami eseguiti al di fuori della routine, ad esempio come accertamenti di cadute o malesseri.

Schede

Ogni tipo di scheda deve riportare in alto il proprio nome, anche evitando eventuali “di”, “del”, “dei”, “delle”; ad esempio “Scheda registrazione bilancio idrico”, seguita dai consueti dati che identificano l’utente. Ognuna avrà naturalmente una struttura diversa, adatta ai contenuti da registrare. La “Scheda registrazione prescrizioni mediche”, ad esempio, può essere molto simile ad un diario, con delle semplici righe dove indicare: data, ora, prescrizione medica, sigla del medico prescrivente, spazio per indicare l’avvenuta esecuzione. La “Scheda registrazione parametri vitali” può avere una struttura tabellare, e un’intestazione con data, ora, polso (battiti/minuto), temperatura (°C), pressione arteriosa (mm/Hg), respiro (atti/minuto), glicemia (mg/dl), peso (kg), alvo (+), diuresi (ml), e quant’altro possa interessare il reparto o servizio che la utilizza.
Corretta compilazione

Non usare mai la matita o il correttore liquido per modificare gli scritti. Non correggere farmaci e dosaggi “ripassando” con la penna, ed evitare di correggere in maniera troppo coprente, con pennarelli o altro. Errare è umano, mascherare un errore è criminale. Basta tirare una o due linee sopra la parte da eliminare, in modo che l’errore sia ancora leggibile. Vale anche per la terapia in corso. Se la modifiche sono minime, si tiri una linea sopra la precedente, in modo che risulti comunque leggibile a posteriori, e poi si scriva la nuova prescrizione negli spazi sottostanti.
Registrare i dati in modo chiaro, leggibile, che non dia adito a dubbi, evitando grafie in stile “impegnativa del medico”.
Ogni foglio, specie se parte di un multiplo, deve recare cognome e nome dell’utente e numero progressivo, in modo da ritornare velocemente in sede anche dopo il passaggio di operatori “disordinati”.
Ogni operatore deve compilare la cartella infermieristica per sé e mai per conto di altri, assumendosi la responsabilità delle proprie registrazioni.
I problemi identificati vanno descritti sul Diario infermieristico tempestivamente, con precisione ed essenzialità, evitando di tralasciare informazioni utili, annotando con accuratezza sintomi e sensazioni dell’utente, azioni intraprese ed eventuale risultato.
Per agevolare la consultazione successiva, se il diario viene aggiornato più volte durante lo stesso turno, la data va segnata solo sulla prima nota, mentre l’ora va aggiornata su tutte le note successive.
Sensazioni e sintomi non vanno interpretati, ma trascritti fra “virgolette”, per indicare che sono le parole riferite dall’utente. Non vanno mai confuse con le osservazioni dell’infermiere.
Il comportamento inatteso di un utente, come il rifiuto di assumere un farmaco o di effettuare un esame diagnostico, va annotato sul Diario infermieristico, evidenziandone le motivazioni.
Abbreviazioni e simboli si utilizzano solo se sono noti a tutti i membri dell’equipe. Nei luoghi in cui se ne faccia ampio uso, prevedere una legenda consultabile a parte. Evitare di “coniare” abbreviazioni e acronimi di fantasia: le annotazioni devono risultare comprensibili a tutti gli operatori.
Usare una terminologia tecnica, corretta e verificata. Non fare mai dell’ironia sul diario: mantenere un adeguato distacco professionale, anche descrivendo eventi che possono stimolare l’ilarità.