Redazione InfermieritaliaIl trauma toracico costituisce un problema frequente la cui incidenza è del 14% nel trauma contundente e del 12% nel penetrante. Le cause possono essere incidenti stradali, incidenti domestici, incidenti nei luoghi di lavoro o anche aggressioni o sport. Se paragonato ad altre lesioni traumatiche, è caratterizzato da condizioni di pericolo di vita con una probabilità di morte attorno al 10%, dovuta sia alla complessità delle lesioni toraciche sia al fatto che esse vanno ad alterare la normale fisiologia respiratoria e circolatoria, oltre che portare conseguenze quali ipotermia e reazioni infiammatorie che possono compromettere le funzioni di altri organi. La prima priorità nella gestione del trauma toracico è la valutazione e la stabilizzazione delle vie aeree, della respirazione e della circolazione, detto anche ABC (dall’inglese airway-breathing-circulation). Quando uno di questi fattori è insufficiente, è necessario eseguire un intervento urgente e l’indagine primaria deve essere rivalutata. Perciò, le cure delle vittime di trauma grave sono complesse e mirano a ripristinare e mantenere un’emodinamica stabile unitamente ad un’adeguata respirazione e circolazione che permetta un esito positivo del paziente.
La valutazione e la stabilizzazione delle vie aeree è sempre la prima priorità nella gestione di tutti i pazienti traumatizzati. Il trattamento iniziale deve includere la stabilizzazione cervicale ed il corretto posizionamento della testa con eventuale controllo definitivo mediante intubazione endotracheale. Se si sospetta una lesione diretta alle vie aeree si può prendere in considerazione la laringoscopia, con la consapevolezza del fatto che richiede del tempo per essere eseguita, sebbene in mani esperte e con i presidi attualmente a disposizione (videolaringoscopio, bonfils, …) essa sia divenuta relativamente semplice e veloce. Comunque, nel caso in cui le vie aeree fossero fortemente compromesse è necessaria una via di emergenza, la cricotiroidotomia.
La principale controindicazione a questa procedura è la lesione diretta del collo nella posizione della membrana cricotiroidea. In questo contesto risulterebbe preferibile eseguire una tracheostomia, poiché la sua posizione distale eviterebbe un’incisione attraverso i tessuti molli traumatizzati riducendo il rischio di peggiorare una rottura tracheale. Vengono poi effettuate valutazioni di base della frequenza respiratoria, del movimento della parete toracica, ossigenazione e rumori respiratori. In caso di lesioni toraciche si dovrebbe avere sospetto di pneumotorace, in particolare ci potrebbe essere il timore di pneumotorace iperteso, pericoloso per la vita. Esso è rappresentato dal progressivo accumulo di gas nella cavità toracica fino al punto in cui una pressione positiva viene
esercitata sulle strutture mediastiniche e intratoraciche. Questa circostanza può essere secondaria a un trauma della parete toracica, a una grande lesione bronchiale o parenchimale, o a una lesione polmonare minore esacerbata dalla ventilazione a pressione positiva. Indipendentemente dalla causa, il risultato finale è lo sviluppo di una valvola ad una via, quindi l’aria entra nella cavità toracica senza uscirne.
Per la legge di Boyle, l’aumento del volume d’aria provoca un aumento della pressione toracica, causando così
il collasso del polmone omolaterale, la compressione del polmone controlaterale, lo spostamento mediastinico ed infine la diminuzione del ritorno venoso al cuore. Lo pneumotorace iperteso può progredire rapidamente e la diagnosi dovrebbe essere costituita dall’esame clinico, senza il bisogno di ricorrere all’imaging. Come per tutti gli pneumotoraci, l’indagine primaria può rivelare suoni respiratori assenti, ineguale sollevamento del torace e ipossia. Tuttavia, i segni unici della varietà di tensione includono la deviazione tracheale (lontano dalla ferita), distensione venosa giugulare e ipotensione.
Inizialmente, può essere posizionata una medicazione parzialmente occlusiva (nelle ferite aperte della parete toracica) e dovrebbe essere eseguita la decompressione con ago. Questa manovra darà il tempo necessario per la rivalutazione dell’ABC; tuttavia, il trattamento definitivo richiede una toracostomia, con posizionamento di drenaggio toracico. L’ultimo elemento dell’indagine primaria è la valutazione dello stato circolatorio. Se un paziente traumatizzato presenta ipotensione, l’ipotesi generale è che la causa sia una massiccia emorragia. L’analisi dei segni vitali, della pressione del polso, delle vene del collo e dei suoni del respiro possono aiutare a identificare le lesioni pericolose per la vita.
Le condizioni patologiche circolatorie mortali sono l’emotorace massivo e il tamponamento pericardico. La cavità toracica fornisce uno spazio potenziale abbastanza grande per il dissanguamento del paziente. Inoltre, un emotorace massivo in questo spazio non è solo preoccupante per la potenziale perdita di grandi volumi di sangue, ma anche per i possibili effetti di tensione sul ritorno venoso centrale. Il trattamento iniziale dell’emotorace è il posizionamento del drenaggio toracico. Questo intervento è rapidamente decompressivo e permette una valutazione diretta del volume dell’emorragia.
Se, tuttavia, il paziente è già in shock ostruttivo, sarà necessaria una toracotomia. Sia per tamponamento che per emorragia, viene praticata una toracotomia anterolaterale sinistra nel 5° spazio intercostale con o senza estensione attraverso lo sterno. Una volta che il torace è aperto, deve essere aperto il pericardio, l’emotorace evacuato e clampata l’aorta discendente se necessario. Gli obiettivi primari sono rilasciare il tamponamento, controllare l’emorragia, evacuare l’embolizzazione dell’aria, eseguire il massaggio cardiaco e consentire un’adeguata rianimazione. Il massimo beneficio lo si apprezzerà nei traumi penetranti con un tasso di sopravvivenza immediata del 35% per le lesioni cardiache e del 15% per tutte le lesioni penetranti. Al contrario, per i traumi contundenti i risultati sono scarsi, con solo il 2% di sopravvivenza per quelli in stato di shock e l’1% per quelli con perdita dei segni vitali.
Una volta che le lesioni più pericolose per la vita sono state gestite e l’ABC del paziente si è stabilizzato, deve essere eseguito un esame più completo. Questa indagine secondaria non solo permette di avere un quadro più completo delle condizioni del paziente, ma permette anche la scoperta di altre lesioni non urgenti ma potenzialmente pericolose per la vita. Una componente chiave dell’indagine secondaria è l’imaging. Nella maggior parte
delle situazioni di trauma, si raccomanda una radiografia toracica portatile (CXR). Questo test rapido può valutare le lesioni della parete toracica, il trauma mediastinico, lo pneumotorace, l’emotorace, la contusione polmonare e i versamenti pleurici. Per ragioni simili, gli US sono diventati sempre più diffusi nelle sale traumi. L’efficacia della
valutazione focalizzata con sonografia traumatologica (FAST) è stata ben documentata.
La comparsa dell’extended-FAST (eFAST) rende l’ecografia ancora più utile nel trauma toracico. Questo studio di imaging può diagnosticare versamenti pericardici e lesioni aortiche, oltre alle condizioni patologiche precedentemente menzionate. Gli studi hanno suggerito che l’efficacia degli US rivaleggia con la tomografia computerizzata (CT) per alcune lesioni, con una sensibilità e specificità vicine al 100%. Tuttavia, sebbene alcuni
studi esaltino il valore predittivo degli US, altri citano sensibilità e specificità inferiori al 50%. Questa discrepanza è probabilmente dovuta a diversi fattori associati alla modalità, comprese le variazioni nella tecnica dell’esecutore, l’analisi delle immagini non eseguita da un radiologo e nessuna standardizzazione dei punti di riferimento anatomici. Inoltre, l’aria negli spazi toracici o sottocutanei può limitare significativamente l’efficacia. La modalità di imaging definitiva nel trauma toracico è la TC. Non offre il rapporto costoefficacia o la velocità della radiografia o dell’ecografia, ma fornisce una risoluzione e una portata di gran lunga superiori, permettendo la diagnosi di lesioni che altrimenti non verrebbero riconosciute. Con l’uso di agenti di contrasto intravenosi (IV), la TC può anche identificare i traumi luminali che prima richiedevano l’angiografia o l’endoscopia. Gli svantaggi della TC includono il costo, l’esposizione alle radiazioni, la durata dell’esame e la necessità di uno spostamento del paziente.
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