Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha aggiornato le linee guida per la gestione del trauma cranico, in seguito alla precedente pubblicazione del 2014, quindi 9 anni fa.

Le fonti di letteratura sulla salute pubblica e altre fonti di consulenza non mediche dovrebbero incoraggiare le persone che hanno preoccupazioni dopo un trauma cranico, indipendentemente dalla gravità della lesione, a cercare immediatamente l’aiuto di uno specialista che potrebbe indirizzarli verso il Pronto Soccorso.

I servizi di consulenza a distanza, invece, dovrebbero indirizzare ai servizi di Emergenza-Urgenza tramite il 112/118 le persone che hanno subito un trauma cranico nel caso avessero uno o più dei seguenti fattori di rischio:

• stato di coscienza alterato o perdita di coscienza;
• deficit neurologico successivo al trauma;
• sospetto di frattura cranica complessa o trauma cranico penetrante;
• crisi convulsiva dopo il trauma;
• trauma cranico ad alta energia.

Non c’è altro modo di accompagnare la persona al PS che con il servizio 112/118 in questo caso.

Servizi di consulenza a distanza

I servizi di consulenza a distanza dovrebbero indirizzare la persona che ha subito trauma cranico al pronto soccorso nel caso avesse uno o più di questi fattori di rischio:

1. perdita di coscienza causata dal trauma dalla quale la persona si è prontamente ripresa;
2. amnesia dell’evento prima o dopo il trauma cranico (non considerare questo punto nel caso si trattasse di un bambino con età minore di 5 anni);
3. cefalea persistente dopo il trauma;
4. episodi di vomito dopo il trauma;
5. storia di sanguinamenti o di disturbi della coagulazione;
6. assunzione di anticoagulanti o antiaggreganti (eccetto monoterapia con ASA);
7. intossicazione da droghe e/o alcool;
8. possibile trauma cranico senza protezioni (motociclista senza casco ad esempio);
9. irritabilità o alterazione del comportamento (persone facilmente distraibili, che non si comportano come al loro solito, che non hanno interesse a cosa gli accade intorno) in particolare nei neonati o nei soggetti con età minore di 5 anni;
10. preoccupazioni nel trovare una diagnosi [2003, modifiche 2014 and 2023].

Servizi sanitari comunitari (MMG, PLS, guardia medica, centri medici minori)

I servizi sanitari comunitari dovrebbero indirizzare i soggetti che hanno avuto un trauma cranico al Pronto Soccorso, anche mediante l’utilizzo di un’ambulanza, se dovessero avere uno o più di questi fattori di rischio:

• GCS minore di 15 alla valutazione iniziale;
• una perdita di coscienza causata dal trauma;
• un deficit neurologico focale dopo il trauma;
• sospetto di frattura cranica complessa o trauma cranico penetrante;
• amnesia dell’evento precedente o seguente il trauma;
• cefalea persistente dopo il trauma;
• episodi di vomito dopo il trauma (attenzione nei soggetti con età minore di 12 anni – escludere altre cause legate al vomito);
• crisi convulsiva dopo il trauma;
• pregressi interventi Neurochirurgici;
• trauma cranico ad alta energia;
• assunzione di anticoagulanti o antiaggreganti (eccetto monoterapia con ASA);
• storia di sanguinamenti o di disturbi della coagulazione;
• intossicazione da alcool e/o sostanze stupefacenti;
• preoccupazioni nel trovare una diagnosi [2003, modifiche 2014 and 2023].

In assenza di fattori di rischio considerare di inviare presso il Pronto Soccorso pazienti che hanno uno dei seguenti fattori, anche in base al grado di severità:

• irritabilità o alterazione del comportamento specie nei bambini con età inferiore a 5 anni;
• trauma cranico visibile e non contemplato nelle precedenti raccomandazioni ma che è motivo di preoccupazione per il professionista sanitario;
• nessuno è in grado di sorvegliare il soggetto che ha subito il trauma a domicilio;
• preoccupazioni riguardanti la persona che ha subito il trauma cranico, i familiari o il caregiver, sulla diagnosi.

Trasporto in Ospedale

E’ importante assicurarsi che il soggetto con trauma cranico venga accompagnato da un adulto competente durante il trasporto al servizio di Emergenza. La persona di riferimento/caregiver dovrebbe identificare se il paziente abbia bisogno o meno dell’ambulanza. Se si crede che non ci sia bisogno dell’ambulanza allora il trasporto con i servizi pubblici o con un’automobile è il più appropriato. (2003)

Il professionista che invia il paziente dovrebbe avvertire telefonicamente il Pronto Soccorso o, comunque, fornire al paziente un documento attestante segni e sintomi, l’ora di insorgenza e quant’altro. (2003)

Formazione sulla valutazione dei rischi

E’ opportuno formare i MMG, PLS, gli Infermieri, il personale 118/112 e i professionisti che operano sul territorio per assicurarsi che siano capaci di identificare la presenza/assenza di fattori di rischio elencati in precedenza. (2003, modificato 2007)

Gestione del trauma cranico sul posto e trasporto in Pronto Soccorso

Glasgow Coma Scale

Basarsi sul monitoraggio della Scala di Glasgow per monitorare eventuali cambiamenti nello stato neurologico del paziente, applicando la scala stessa basandola sui 3 items: apertura occhi, risposta verbale e risposta motoria (ad esempio un Glasgow di 13 descriverlo come 4 apertura occhi, 4 risposta verbale e 5 risposta motoria e, quindi, E4 V4 M5). [2003]

Quando vengono fornite informazioni sulla GCS basarsi sempre sul punteggio totale e, quindi, descriverlo come 13/15. (2003)

Descrivere i componenti individuali della Glasgow Coma Scale in tutte le comunicazioni e nella cartella del paziente ed assicurarsi che si basino sempre sul punteggio totale. (2003)

Nella GCS pediatrica assicurarsi di includere una versione alternativa della risposta verbale e, quindi, tramite “smorfie”. Questa varrà per tutti i bambini in età preverbale. (2003)

In alcuni gruppi di persone (soggetti con demenza senile, patologie neurologiche croniche, disabilità di apprendimento) considerare che il punteggio iniziale potrebbe essere comunque inferiore a 15. Stabilirlo quando possibile e tenerne conto durante la valutazione iniziale. (2014)

Valutazione iniziale e cure

Valutare inizialmente le persone con età superiore a 16 anni che abbiano avuto un trauma cranico e gestirli secondo i protocolli tra i quali l’ATLS, ITLS, PTLS, EPALS, PPLS. (2003, modificato 2007) Quando si trattano questi pazienti gestire innanzitutto le possibili cause che li potrebbero mettere in pericolo di vita per evitare ulteriori danni. Per i consigli sulle quantità di volumi da infondere nei pz con lesione cerebrale traumatica e shock emorragico vedere le linee guida sul trauma maggiore NICE. (2003)

Per le raccomandazioni su quando va eseguita una spinalizzazione del paziente e sulla durata della stessa, se indicata, vedere le linee guida NICE sulla lesione spinale. (2003, modificato 2007)

Effettuare una pre allerta al Pronto Soccorso quando il paziente abbia una GCS inferiore o uguale ad 8 per assicurarsi che all’arrivo in Ospedale siano presenti professionisti formati per il trattamento e per l’imaging. (2003)

Gestire il dolore efficacemente perché potrebbe determinare un aumento della pressione intracranica. Rassicurare il paziente, bloccare adeguatamente le fratture degli arti (semmai fossero presenti) e posizionare il catetere vescicale. [2007, modificato 2014]

Seguire sempre le migliori evidenze scientifiche quando nell’osservazione del trauma cranico pediatrico, come dettagliatamente descritto dal National Pediatric Neuroscience Benchmarking Group. (2003)

Il trasporto in Ospedale

Assicurarsi di trasportare i pazienti che abbiano subito un trauma cranico direttamente ad un ospedale che sia un Trauma Center o che abbia un reparto traumatologico particolarmente attrezzato per effettuare rianimazione (nel caso sia opportuno) e per indagare e gestire lesioni multiple. (2023)

Per le raccomandazioni sui pazienti con trauma maggiore vedere le linee guida sulla gestione del paziente con trauma maggiore NICE. (2023)

Formazione per il personale delle ambulanze e per gli Infermieri

Il personale delle ambulanze e gli infermieri dovrebbero essere istruiti nell’uso della Scala di Glasgow adulta e pediatrica e sulla gestione del paziente in base allo score della stessa. (2003)

Il personale stesso poi dovrebbe essere istruito sulla gestione dei pazienti con età inferiore a 16 anni o con età superiore a 16 anni ma che sono vulnerabili. Dovrebbero documentare e avvertire quanto prima possibile il personale del dipartimento di emergenza su qualsiasi problema che potrebbe comprometterne la funzionalità vitale. (2003 modificato 2014)

Acido tranexamico

Per i pazienti che abbiano un trauma cranico e che presentino una GCS ≤ 12 e che non abbiano un’emorragia extra cranica attiva, considera:

• un bolo endovenoso di 2g di acido tranexamico nei soggetti con età ≥ a 16 anni;
• da 15mg/kg a 30mg/kg (fino ad un massimo di 2g) di bolo endovenoso nei soggetti con età < di 16 anni.

Somministrare l’acido tranexamico quanto prima possibile ed entro 2 ore dal trauma sul territorio o in ambiente ospedaliero, prima dell’esecuzione di accertamenti radiologici. A Marzo 2023 questo era l’uso off-label dell’acido tranexamico. (2023)

Per i soggetti con trauma cranico e con emorragia extra cranica sospetta o confermata, consultare le linee guida sull’utilizzo dei farmaci emostatici in ambiente extra-ospedaliero ed intra-ospedaliero nel trauma maggiore del NICE.

Accesso diretto agli accertamenti radiologici

L’accesso diretto agli esami radiologici nei soggetti che abbiano riportato un trauma cranico non dovrebbe essere consigliato. (2023)

Valutazione e gestione del trauma cranico in Pronto Soccorso

Sii consapevole che la priorità per ciascun paziente in Pronto Soccorso è la stabilizzazione delle vie aeree, del respiro e del circolo (A,B e C) prima di indagare i traumi. Consultare le linee guida del NICE sul trauma maggiore

Si presume che un’alterazione del livello di coscienza sia riferibile ad un’intossicazione acuta, escluse lesioni traumatiche cerebrali. (2003)

Assicurarsi che tutti i medici del Pronto Soccorso coinvolti nella valutazione dei soggetti con trauma cranico siano in grado di valutare la presenza o l’assenza di fattori di rischio per l’esecuzione di indagini radiologiche quali la TC Cranio. I FdR sono elencati nelle raccomandazioni sui criteri per eseguire una scansione TC del cranio e i criteri per eseguire una scansione del rachide cervicale nelle persone di età pari o superiore a 16 anni e nelle persone di età inferiore a 16 anni. Garantire una formazione adeguata affinché tutto ciò possa verificarsi. (2003)

Assicurarsi che i soggetti che si presentano in Pronto Soccorso con stato di coscienza ridotto (GCS < di 15) siano valutate immediatamente da un Infermiere esperto. (2003)

Per le persone con GCS ≤ 12 vedi le raccomandazioni sull’utilizzo dell’Acido Tranexamico. (2023)

Per le persone con GCS ≤ 8 assicurarsi di coinvolgere quanto prima possibile il team di rianimazione per una corretta gestione delle vie aeree, come descritto avanti e per una corretta rianimazione. (2003)

Assicurarsi che un membro appositamente formato valuti chiunque si presenti al Pronto Soccorso per un trauma cranico entro massimo 15 minuti dall’arrivo al PS stesso. Parte di questa valutazione dovrebbe stabilire se il paziente sia ad alto o basso rischio per trauma cranico o lesione del rachide cervicale. (2003)

Dopo aver eseguito la valutazione iniziale, nelle persone con alto rischio di lesioni traumatiche cerebrali e/o lesioni del rachide cervicale, estendere la valutazione considerando una TC del cranio o del rachide cervicale e/o di altre parti del corpo coinvolte nel trauma. Utilizzare le raccomandazioni sui criteri per l’esecuzione della TC Cranio e dei criteri per l’esecuzione della TC del rachide cervicale nei soggetti con età maggiore o uguale a 16 anni e nei soggetti con età inferiore a 16 anni come base per la decisione finale sull’esecuzione delle indagini radiologiche coinvolgendo anche il radiologo. (2003 aggiornate 2007)

Chiunque fosse giudicato a basso rischio, alla valutazione iniziale, per un trauma cranico importante o per una lesione del rachide cervicale dovrebbe essere rivalutato da un medico del Pronto Soccorso. Dovrebbero poi stabilire se la TC cranio o del rachide cervicale possa essere necessaria. Utilizzare le raccomandazioni sui criteri per l’esecuzione della TC Cranio e dei criteri per l’esecuzione della TC del rachide cervicale nei soggetti con età maggiore o uguale a 16 anni e nei soggetti con età inferiore a 16 anni come base per la decisione finale sull’esecuzione delle indagini radiologiche coinvolgendo anche il radiologo. (2003 aggiornate 2007 e 2023)

Rivalutare i soggetti che ritornano in Pronto Soccorso a causa di sintomi persistenti dopo un trauma cranico e porli all’attenzione di un medico esperto in trauma cranico. Prendere in considerazione la possibilità di eseguire una TC del cranio. (2003, modificato 2023)

Gestire il dolore efficacemente perché potrebbe determinare un aumento della pressione intracranica. Rassicurare il paziente, bloccare adeguatamente le fratture degli arti (semmai fossero presenti) e posizionare il catetere vescicale. [2007]

Considerare l’abuso, la negligenza o la mancanza di protezione come fattore che potrebbe aver contribuito o determinato il trauma cranico. Vedi le linee guida NICE sul maltrattamento, l’abuso dei minori, la violenza domestica per le caratteristiche cliniche che potrebbero essere associate a maltrattamenti. (2023)

Coinvolgere un medico formato nella valutazione iniziale di un paziente con trauma cranico che si presenti in Pronto Soccorso. Se individuassimo delle preoccupazioni le stesse andrebbero documentate e andrebbero seguite le procedure appropriate per l’età di quel paziente. (2003, modificate 2014)

Utilizzare dei moduli precompilati per documentare e valutare il trattamento e l’osservazione di pazienti con trauma cranico durante la permanenza in Pronto Soccorso. Questi moduli dovrebbero essere uguali in tutti i setting ospedalieri e negli ospedali ai quali si rivolge la persona con trauma cranico. Utilizzare modelli diversi per i pazienti con età inferiore a 16 anni. (2003, modificato 2007)

Il coinvolgimento dell’U.O. di Neurochirurgia

Discutere con il neurochirurgo il trattamento di chiunque presenti anomalie significative alle indagini radiologiche. Il significato di “anomalie significative” dovrebbe essere sviluppato dai centri neurochirurgici in collaborazione con gli ospedali, insieme alle procedure di riferimento. (2003, modificato 2014)

A prescindere dagli esami radiologici bisognerebbe discutere il caso clinico con un neurochirurgo nel caso in cui fossero presenti uno o più di queste “complicanze”:

• coma persistente dopo la rianimazione iniziale (GCS ≤ 8);
• stato di confusione inspiegabile della durata maggiore di 4 ore;
• peggioramento della GCS dopo il ricovero (prestare maggiore attenzione al deterioramento della risposta motoria);
• segni neurologici focali progressivi;
• crisi convulsiva senza pieno recupero;
• un trauma penetrante sospettato o confermato;
• perdita di liquido cerebrospinale. (2003)

Indagare le lesioni cerebrali traumatiche clinicamente importanti

La prima scelta nell’individuazione di lesioni cerebrali traumatiche acute e clinicamente importanti è rappresentata dalla TC cranio. (2003)

Per motivi di sicurezza, utilizzo di risorse e logistiche non si dovrebbe eseguire una risonanza magnetica nei pazienti che abbiano subito un trauma cranico come prima scelta. Tuttavia, a volte, è possibile rilevare ulteriori informazioni importanti per la prognosi del paziente utilizzando la risonanza magnetica. (2003)

Assicurarsi che ci sia un’attrezzatura adeguata per il monitoraggio delle persone con trauma cranico che si sottopongono ad una risonanza magnetica. Assicurarsi, inoltre, che tutto il personale coinvolto sia consapevole dei pericoli e delle precauzioni necessarie per lavorare in ambienti in cui sia presente l’apparecchiatura per la risonanza magnetica. (2003)

Non utilizzare una semplice radiografia del cranio per diagnosticare lesioni cerebrali traumatiche importanti prima di discutere il caso con il neurochirurgo. Tuttavia, le persone sotto i 16 anni che presentano sospette lesioni non accidentali potrebbero aver bisogno di un’indagine radiografica. (2007)

Organizzare il trasferimento di un paziente verso un ospedale che disponga delle apparecchiature necessarie per l’esecuzione di una TC del cranio quando lo stesso di presenti in un ospedale in cui la TC non sia disponibile. (2007, modificato 2023)

In linea con le evidenze scientifiche di esposizione alle radiazioni, bisogna compiere ogni sforzo per ridurre al minimo la dose di radiazioni durante l’esecuzione di TC del cranio e del rachide cervicale, assicurando al tempo stesso che la qualità e la copertura dell’immagine siano sufficienti per ottenere uno studio diagnostico adeguato. (2003)

Criteri per eseguire la TC del cranio nelle persone con età ≥ a 16 anni

Per i soggetti con età superiore o uguale a 16 anni che abbiano subito un trauma cranico, eseguire una TC del cranio entro 1 ora dall’identificazione di uno o più fattori di rischio, tra cui:

• una GCS ≤ 12 alla valutazione iniziale in Pronto Soccorso;
• una GCS < 15 a due ore dal trauma cranico nella valutazione iniziale in Pronto Soccorso;
• sospetta frattura esposta o scomposta del cranio;
• segni di frattura della base cranica (emotimpano, ematoma perioculare – “occhi a panda”, perdita di liquido cerebrospinale dagli occhi o dal naso, segno di Battle);
• crisi convulsiva post traumatica;
• disturbi neurologici focali;
• più di 1 episodio di vomito dopo il trauma cranico. (2023)

Per i soggetti che abbiano avuto amnesia dell’evento o perdita di coscienza successivamente al trauma cranico, eseguire una TC cranio entro 8 ore dal trauma o entro un’ora per tutti coloro i quali si presentassero più di 8 ore dopo il trauma e che abbiano uno dei seguenti fattori di rischio:

• età maggiore o uguale a 65 anni;
• sanguinamenti recenti o disordini della coagulazione;
• dinamica importante del trauma (pedone o ciclista investito da un’auto, passeggero eiettato dal veicolo o caduto da un’altezza maggiore di 1 metro o di 5 scale). [2023]

Persone con età inferiore a 16 anni

Per i soggetti con età inferiore ai 16 anni e con trauma cranico è consigliato eseguire una TC del cranio entro 1 ora nel caso in cui ci fossero uno dei fattori di rischio tra cui:

• sospetto di trauma non accidentale;
• crisi convulsiva post traumatica;
• alla valutazione iniziale in PS, una GCS < 14 nei bambini entro 1 anno di età, una GCS pediatrica < 15;
• GCS < 15 a due ore dal trauma;
• sospetta frattura esposta o scomposta del cranio, o fontanelle gonfie;
• segni di frattura della base cranica (emotimpano, ematoma perioculare – “occhi a panda”, perdita di liquido cerebrospinale dagli occhi o dal naso, segno di Battle);
• disturbi neurologici focali;
• per i bambini di età inferiore ad 1 anno presenza di livido, gonfiore o una ferita di oltre 5 cm sul cranio. (2023)

Per i soggetti con età inferiore a 16 anni con trauma cranico e che presentino più di 1 dei fattori di rischio su indicati, è opportuno eseguire una TC del cranio entro 1 ora dall’identificazione dei FdR:

• perdita di coscienza della durata superiore a 5 minuti (testimoniata);
• sonnolenza anomala;
• 3 o più episodi di vomito;
• dinamica del trauma importante (pedone o ciclista investito da un’auto, passeggero eiettato dal veicolo o caduto da un’altezza maggiore di 1 metro o di 5 scale);
• amnesia anterograda o retrograda della durata maggiore a 5 minuti (non possibile identificarla nei bambini in età preverbale);
• sanguinamenti recenti o disordini della coagulazione. (2023)

Sottoporre ad osservazione clinica per almeno 4 ore i pazienti con età inferiore a 16 anni con trauma cranico che abbiano soltanto 1 fattore di rischio descritto in precedenza. Eseguire una TC cranio entro un’ora se, durante il periodo di osservazione, si presentasse uno dei seguenti FdR:

• GCS < 15;
• ulteriori episodi di vomito;
• ulteriori episodi di sonnolenza non giustificata.

Se, durante l’osservazione clinica, non fosse identificato alcun tipo fattore di rischio utilizzare il giudizio clinico per determinare se il periodo di osservazione debba continuare ancora o possa essere interrotto con la successiva dimissione del paziente. (2023)

Soggetti che assumo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici

Per i soggetti che abbiano subito un trauma cranico e che non abbiano indicazione all’esecuzione di una TC ma che assumano terapia anticoagulante (vitamina K antagonisti, DOA, eparina, eparina a basso peso molecolare) o antiaggreganti piastrinici (ASA), considerare l’esecuzione della TC cranio:

• entro 8 ore dal trauma oppure entro 1 ora se siano passate più di 8 ore dal trauma. (2023)

Tempistiche per il referto radiologico

Rendere disponibile il referto radiologico entro massimo 1 ora dall’esecuzione dell’esame. (2014)

Indagare le lesioni del rachide cervicale

Valutazione del movimento del collo

Bisogna essere consapevoli che il range di movimento del collo quando vi è sospetto di lesione a livello della colonna cervicale può essere indagato con sicurezza prima dell’esecuzione degli esami radiologici solo se vi sia l’assenza di fattori di rischio. Eseguire la valutazione del rachide cervicale solo se il paziente abbia una delle seguenti caratteristiche a basso rischio:

• coinvolti in un tamponamento semplice auto-auto;
• sono comodi in posizione seduta;
• sono stati in grado di camminare in qualsiasi momento successivo il trauma;
• non presentano dolorabilità al rachide cervicale;
• si presentano per l’insorgenza ritardata di dolore al collo.

Vedi anche le linee guida NICE sul trauma vertebrale. (2014)

Criteri per effettuare TC rachide cervicale nei soggetti con età maggiore o uguale a 16 anni

Per i soggetti di età superiore o uguale a 16 anni che abbiano subito un trauma cranico (incluse quelle che si presentino molto tempo dopo il trauma) bisogna eseguire TC del rachide cervicale entro un’ora nel caso in cui ci fosse uno dei seguenti fattori ad alto rischio:

• una GCS ≤ 12 alla valutazione iniziale in Pronto Soccorso;
• il paziente è intubato;
• è urgentemente necessaria una diagnosi di lesione del rachide cervicale (ad esempio se è necessaria la movimentazione del capo per le procedure di anestesia e in caso di intervento chirurgico);
• si è verificato un trauma maggiore contusivo che coinvolge testa e torace, addome e pelvi nei soggetti che sono vigili e stabili;
• c’è il sospetto di lesione del rachide cervicale e la contemporanea presenza di uno di questi fattori: età maggiore di 65 anni, dinamica del trauma importante (caduto da un’altezza maggiore di 1 metro o di 5 scale, un peso caduto sulla testa improvvisamente come ad esempio durante un tuffo, un incidente ad alta velocità, eiezione dal veicolo, etc), disturbi neurologici focali, parestesie agli arti superiori o inferiori. [2023]

Per le persone con età pari o superiore a 16 anni che abbiano subito un trauma cranico e che abbiano dolore o indolenzimento ma nessuna indicazione di alto rischio per l’esecuzione della TC del rachide cervicale, eseguire la TC del rachide cervicale entro un’ora solo se vi sia uno dei seguenti fattori di rischio:

• non si ritiene di poter valutare il rachide cervicale in sicurezza;
• una valutazione sicura del collo mostra che il paziente non riesce a ruotare attivamente la testa a destra e sinistra di 45 gradi;
• il paziente ha patologia che la predispone ad un alto rischio di lesione del rachide cervicale (esempio spondiloartite assiale). [2023]

Criteri per l’esecuzione della TC del rachide cervicale nei soggetti con età inferiore a 16 anni

Per i pazienti che abbiano subito un trauma cranico e che abbiano età inferiore a 16 anni (anche quelli con presentazione ritardata in PS) bisogna eseguire la TC del rachide cervicale solo se ci troviamo in presenza di uno di questi fattori di rischio:

• una GCS ≤ 12 alla valutazione iniziale in Pronto Soccorso;
• il paziente è intubato;
• disturbi neurologici focali;
• comparsa di parestesie agli arti inferiori o superiori;
• è urgentemente necessaria una diagnosi di lesione del rachide cervicale (ad esempio se è necessaria la movimentazione del capo per le procedure di anestesia e in caso di intervento chirurgico);
• il paziente sta eseguendo accertamenti radiologici su altre zone del corpo per un trauma cranico o per un politrauma e c’è il sospetto clinico di lesione del rachide cervicale;
• ci sono forti sospetti clinici di lesione nonostante le radiografie siano negative
• la radiografia è tecnicamente difficile da eseguire o inadeguata;
• la radiografia ha identificato una lesione ossea significativa.

Effettuare la TC del rachide cervicale entro 1 ora dall’identificazione di uno di questi fattore di rischio. (2023)

Per le persone con età inferiore a 16 anni che abbiano subito un trauma cranico e che abbiano dolore o indolenzimento ma nessuna indicazione di alto rischio per l’esecuzione della TC del rachide cervicale, eseguire la radiografia a 3 proiezioni del rachide cervicale prima di effettuare qualsiasi manovra a livello del cervicale se fosse identificato almeno uno di questi fattori di rischio:

• dinamica del trauma importante (caduto da un’altezza maggiore di 1 metro o di 5 scale, un peso caduto sulla testa improvvisamente come ad esempio durante un tuffo, un incidente ad alta velocità, eiezione dal veicolo, etc);
• non è possibile mobilizzare in maniera sicura il collo;
• il paziente ha patologia che la predispone ad un alto rischio di lesione del rachide cervicale (malattia vascolare del collagene, osteogenesi imperfetta, spondiloartrite assiale).

La radiografia del rachide cervicale dovrebbe essere effettuata entro 1 ora dall’identificazione di uno dei fattori di rischio su descritti e il risultato andrebbe subito letto da un medico. (2023)

Per le persone con età inferiore a 16 anni che abbiano subito un trauma cranico e che abbiano dolore o indolenzimento ma nessuna indicazione di alto rischio per l’esecuzione della TC del rachide cervicale, eseguire la radiografia a 3 proiezioni del rachide cervicale se gli stessi non riescano a ruotare la testa a destra e sinistra di 45 gradi.

Tempistiche per il referto radiologico

Rendere disponibile il referto radiologico entro massimo 1 ora dall’esecuzione dell’esame. (2014)

Indagini radiologiche

Eseguire la risonanza magnetica in aggiunta alla TC se ci sono segni e sintomi neurologici che suggeriscono una lesione al rachide cervicale. (2003, modificato 2014 e 2023).

Eseguire una TC o RM dei vasi del collo con mezzo di contrasto se vi è il sospetto di danno vascolare, per esempio, a causa di:

• mal allineamento vertebrale;
• una frattura ad alto rischio (una frattura faciale complessa oppure una frattura della base cranica che potrebbe coinvolgere la carotide interna o o l’arteria vertebrale);
• sindrome del circolo posteriore. (2003, modificato 2014 e 2023)

Trasferimento dal Pronto Soccorso all’U.O. di Neurochirurgia

Trasferimento di pazienti con età maggiore o uguale a 16 anni

Garantire che le linee guida sul trasferimento di persone con una grave lesione cerebrale traumatica siano redatte tra le strutture ospedaliere di riferimento, l’unità operativa di neurochirurgia e il servizio 118/112 e riconoscere che:

• il trasferimento sarebbe opportuno a chiunque abbia importante trauma cranico ( GCS ≤ 8) indipendentemente dalla necessità di intervento neurochirurgico;
• se il trasferimento del paziente con trauma cranico che non abbia bisogno di intervento neurochirurgico non sia possibile, è necessario avere un contatto continuo con l’UO di NCH. (2003, modificato 2007)

Pensare alla possibilità di lesioni extracraniche nascoste nei pazienti con età pari o superiore a 16 anni con lesioni multiple e non trasferirle a un servizio che non è in grado di affrontare gli altri aspetti del trauma. (2007)

Assicurarsi che vi sia un consulente designato nell’ospedale di riferimento con la responsabilità di stabilire accordi per il trasferimento di pazienti con trauma cranico ad un’UO di NCH. Assicurarsi anche che ci sia un altro consulente presso l’UO di NCH che abbia la responsabilità di stabilire accordi per la comunicazione con gli ospedali di riferimento e per ricevere i pazienti che verranno trasferiti. (2003)

Assicurarsi che i pazienti con lesioni cerebrali traumatiche che necessitano di trasferimento urgente in NCH siano accompagnate da personale sanitario con formazione ed esperienza adeguate nel trasferimento di pazienti con lesioni cerebrali traumatiche acute. Dovrebbero:

• avere familiarità con la fisiopatologia delle lesioni cerebrali traumatiche, i farmaci e le attrezzature che verranno usate e lavorare in ambulanza;
• disporre di una figura di riferimento adeguatamente formata;
• avere un abbigliamento appropriato e disporre di assicurazione personale e delle indennità mediche specifiche.

Assicurarsi che i pazienti che necessitano di trasferimento non urgente siano accompagnati da personale clinicamente formato. (2003, modificato 2007)

Fornire al team che si occupa del trasferimento del paziente con trauma cranico un mezzo per comunicare i cambiamenti nello stato della persona con il proprio ospedale di base e l’UO di NCH durante il trasporto. (2003, modificato 2014)

Sebbene sia sottinteso che il trasferimento è spesso urgente, completare dapprima le manovre di rianimazione e la stabilizzazione del paziente, applicare un monitoraggio completo prima del trasferimento in modo da evitare complicazioni durante il viaggio. Non si dovrebbe trasferire il paziente che presenti ipotensione persistente, nonostante la rianimazione, fino a quando la causa della stessa non è stata identificata e non è stata corretta. (2003, modificato 2007)

Intubare e ventilare il paziente che abbia una GCS ≤ 8 e che debba essere trasferito presso l’UO di NCH e chiunque abbia le indicazioni che troverete di seguito. (2003)

Intubare e ventilare immediatamente il paziente quando ci sia:

• coma, cioè non obbedisce ai comandi, non parla e non apre gli occhi (un punteggio GCS ≤ 8)
• perdita dei riflessi laringei protettivi;
• insufficienza respiratoria, valutata dall’emogasanalisi: ipossiemia o ipercapnia;
• frequenza respiratoria irregolare. (2003, modificato 2007)

Utilizzare l’intubazione e la ventilazione prima della partenza quando il paziente presenta:

• livello di coscienza in significativo deterioramento (1 o più punti sul punteggio motorio), anche se non in coma;
• fratture instabili facciali;
• abbondante sanguinamento nella bocca (ad esempio, dalla frattura della base cranica)
• crisi convulsive. (2003, modificato 2007)

Il paziente che sia stato intubato dovrebbe avere un’appropriata sedazione e analgesia insieme ad una curarizzazione. Ventilare facendo attenzione ad un probabile aumento della pressione intracranica, nel qual caso è giustificata un’iperventilazione più aggressiva. Se si utilizza l’iperventilazione, aumentare anche la concentrazione di ossigeno inspirato. Mantenere la pressione arteriosa media a 80 mmHg o più mediante infusione di fluidi e vasopressori, come indicato. (2003, modificato 2007)

Trasferimento di pazienti con età minore a 16 anni

Le raccomandazioni precedenti sono state formulate per pazienti di età pari o superiore a 16 anni, ma si applicano anche ai pazienti con età inferiore a 16 anni, a condizione che la GCS pediatrica venga utilizzata per bambini preverbali e non verbali. Ventilare i pazienti sotto i 16 anni in base al livello di saturazione appropriato all’età e mantenere la pressione sanguigna a un livello appropriato per la loro età (2003, modificato 2023).

Pensare alla possibilità di lesioni extracraniche nascoste nei pazienti con età inferiore a 16 anni con lesioni multiple e non trasferirle a un servizio che non è in grado di affrontare gli altri aspetti del trauma. (2007)

Garantire che il trasferimento di pazienti con età minore di 16 anni presso l’UO di NCH specialistica sia effettuato da personale esperto nel trasferimento di questi pazienti o secondo le linee guida locali con team multispecialistici specializzati nel soccorso pediatrico. (2003, modificato 2023)

Ricovero in U.O. e osservazione clinica

Usare questi criteri per il ricovero in Unità Operativa dopo un trauma cranico:

• comparsa di anomalie nuove e clinicamente importanti agli esami radiologici (è improbabile che una frattura cranica lineare semplice isolata non scomposta rappresenti un’anomalia clinicamente importante a meno che il paziente non stia assumendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici);
• dopo l’esecuzione di indagini radiologiche quando il punteggio GCS non è ritornato a 15 o a quello pre-infortunio, indipendentemente dai risultati radiologici;
• quando ci sono indicazioni per la TC cranio ma questa non può essere eseguita entro un periodo di tempo appropriato perché la TC non è disponibile o perché la persona non è sufficientemente collaborativa per consentirne l’esecuzione;
• sintomi che siano motivo di preoccupazione per il medico (vomito persistente, forte cefale o convulsioni);
• altre fonti di preoccupazione per il medico (ad esempio, intossicazione da droghe o alcol, altre lesioni, shock, sospetta lesione non accidentale, segni di meningismo, perdita di liquido cerebrospinale o sospetto di amnesia post-traumatica).

Vedi la sezione sulla dimissione e il follow-up per ulteriori raccomandazioni e/o fattori da considerare, quali la disponibilità di un caregiver a domicilio per il paziente con trauma cranico, in modo da supervisionarlo. (2003, modificato 2023)

Essere consapevoli del fatto che alcune persone potrebbero aver bisogno di un periodo prolungato in reparto a causa dell’anestesia somministrata durante l’esecuzione della TC cranio. (2003, modificato 2007)

Ricovero e osservazione dei pazienti con trauma cranico commotivo

Per i pazienti con sintomi di commozione cerebrale dopo l’esecuzione di esami radiologici per il trauma cranico o che non abbiano nessuna indicazione per l’esecuzione degli stessi, seguire le indicazioni per il ricovero nella sezione precedente. Vedere anche la sezione sui consigli per la dimissione. (2023)

Diagnosi precoce di ipopituitarismo

Essere consapevoli del fatto che qualsiasi gravità della lesione cerebrale può causare disfunzione ipofisaria. Questa potrebbe presentarsi immediatamente, ore, settimane o mesi dopo l’infortunio. Una varietà di sintomi potrebbe comparire ed essere associata all’ipopituitarismo. (2023)

Nei pazienti ricoverati in UO con un trauma cranico che hanno livelli persistenti di sodio bassi o ipotensione persistente, prendere in considerazione l’esecuzione di esami ematici e/o indagini per confermare l’ipopituitarismo. (2023)

Nei pazienti che si presentano in ospedale o dal MMG/GM con sintomi persistenti e coerenti con l’ipopituitarismo nelle settimane o nei mesi successivi a un trauma cranico, prendere in considerazione l’esecuzione di indagini o l’invio in ospedale per l’ipopituitarismo. (2023)

Osservazione dei pazienti ricoverati

Assicurarsi che l’osservazione in Unità Operativa di pazienti con trauma cranico venga effettuata solo da professionisti competenti nella gestione del trauma cranico. (2003)

Per i pazienti ricoverati per effettuare osservazione clinica dopo trauma cranico, le osservazioni neurologiche documentate minime accettabili sono: punteggio GCS, dimensioni e reattività della pupilla, movimenti degli arti, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura e saturazione di ossigeno nel sangue. (2003)

Effettuare e registrare sul diario clinico le osservazioni del paziente ogni mezz’ora fino al raggiungimento di un punteggio GCS di 15. Le osservazioni per le persone con un punteggio GCS di 15 dovrebbero iniziare dopo la valutazione iniziale nel Pronto Soccorso e la frequenza minima dovrebbe essere:

• ogni 30 minuti per le prime 2 ore, successivamente
• una valutazione ogni ora per le successive 4 ore, successivamente
• ogni due ore fino alla dimissione. (2003)

Ripartire dalla valutazione ogni 30 minuti e seguire lo schema su riportato per i pazienti che abbiano un deterioramento della GCS successivamente alle due ore dall’ammissione in UO. (2003)

Rivalutare urgentemente il paziente con trauma cranico se presenta uno di questi segni di deterioramento neurologico:

• stato di agitazione o comportamento anormale;
• un calo prolungato di 1 punto nella GCS (per calo prolungato si intende per almeno mezz’ora, dare priorità alla variazione della risposta motoria);
• qualsiasi calo di 3 o più punti nell’apertura degli occhi o nella risposta verbale della GCS, o 2 o più punti nella risposta motoria;
• cefalea persistente e severa o vomito persistente;
• comparsa di nuovi sintomi neurologici o evoluzione dei sintomi neurologici presenti quali diminuzione del diametro della pupilla, asimmetria degli arti o dei movimenti facciali.

La valutazione dovrebbe essere eseguita da un medico o da un infermiere appositamente formato. (2003, modificato 2007)

Per ridurre la variabilità nelle osservazioni, chiamare un secondo operatore che sia formato per confermare il deterioramento prima di coinvolgere il medico. Fallo immediatamente se possibile. Se non è possibile (ad esempio, perché nessun membro del personale è disponibile per fare la seconda valutazione), contattare il medico responsabile senza che venga eseguita una seconda valutazione. (2003)

Se viene confermata una delle qualsiasi modificazioni va presa in considerazione l’idea dell’esecuzione di una TC cranio immediatamente, rivalutando le condizioni cliniche del paziente ed applicando le misure necessarie. (2003)

Se il paziente avesse una TC cranio normale ma non avesse un punteggio GCS di 15 dopo 24 ore dall’osservazione in UO valutare l’esecuzione di una risonanza magnetica o di un’ulteriore TC cranio, discutendone con il radiologo. (2003)

Osservazione dei bambini con età inferiore a 5 anni

Essere consapevoli che l’osservazione di bambini con età inferiore a 5 anni potrebbe essere difficile quindi dovrebbe essere effettuata in Unità Operative in cui vi sia personale formato per l’osservazione di questi pazienti. Neonati e bambini di età inferiore a 5 anni possono essere osservati nelle normali UO di osservazione pediatrica, a condizione che il personale abbia l’esperienza appropriata. (2003)

Dimissione e Follow-up

Se la TC non è indicata sulla base di anamnesi ed esame obiettivo e se non ci sono sospetti di importante trauma cranico, si potrebbe dimettere il paziente se:

• la GCS è ritornata a 15 o al punteggio basale pre-traumatico;
• non ci sono fattori per cui ricoverare il paziente (ad esempio, intossicazione da alcool e/o sostanze stupefacenti, altri traumi, shock, sospetto di trauma non accidentale, meningismo o fuoriuscita di liquido cerebrospinale);
• ci sia disponibilità di strutture territoriali per la gestione e la supervisione di questo tipo di pazienti anche a domicilio. (2003)

Se le indagini radiologiche sono negative e il rischio di lesione cerebrale è basso, si può dimettere il paziente e affidarlo al proprio medico curante/strutture di gestione territoriale se:

• la GCS è ritornata a 15 o al punteggio basale pre-traumatico;
• non ci sono fattori per cui ricoverare il paziente (ad esempio, intossicazione da alcool e/o sostanze stupefacenti, altri traumi, shock, sospetto di trauma non accidentale, meningismo o fuoriuscita di liquido cerebrospinale);
• ci sia disponibilità di strutture territoriali per la gestione e la supervisione di questo tipo di pazienti anche a domicilio. (2003)

Dopo l’esecuzione di esami radiologici al rachide cervicale e con un rischio basso di lesione è possibile dimettere il paziente se:

• la GCS è 15;
• l’esame obiettivo è normale;
• non ci sono fattori per cui ricoverare il paziente (ad esempio, intossicazione da alcool e/o sostanze stupefacenti, altri traumi, shock, sospetto di trauma non accidentale, meningismo o fuoriuscita di liquido cerebrospinale);
• ci sia disponibilità di strutture territoriali per la gestione e la supervisione di questo tipo di pazienti anche a domicilio. (2003)

Non dimettere i pazienti che presentino trauma cranico fino a quando il loro punteggio GCS non sia 15 o, nei bambini preverbali e non verbali, la coscienza sia normale come valutato dalla versione pediatrica della GCS. Nei pazienti con decadimento cognitivo pre-traumatico, il loro punteggio GCS dovrebbe tornare a quello documentato prima dell’infortunio. (2003)

Dimettere a domicilio i pazienti con qualsiasi grado di trauma cranico solo se ci sia qualcuno adatto a supervisionarli. Dimettere i pazienti privi di assistenza domiciliare solo se sono state organizzate adeguate modalità di supervisione o quando si ritiene che il rischio di insorgenza di complicanze tardive sia trascurabile. (2003)

Pazienti con decadimento cognitivo pre-traumatico

Assicurarsi che i pazienti con decadimento cognitivo pre traumatico (demenza senile, patologie neurologiche croniche o difficoltà di apprendimento) siano monitorati e supervisionati. Inoltre, assicurarsi che vengano fornite le corrette indicazioni in caso di peggioramento clinico. (2023)

Dimissione dopo osservazione clinica

Le persone ricoverate dopo un trauma cranico possono essere dimesse dopo la risoluzione di tutti i sintomi e segni clinici significativi, a condizione che dispongano di un caregiver a domicilio o siano indirizzate alla continuità assistenziale (ADI, MMG, strutture di ricovero a bassa intensità). [2003, modificato 2023]

Consigli alla dimissione

Fornire consigli verbali e/o stampati alla dimissione dal PS o dall’UO di pazienti che abbiano avuto qualsiasi tipo di trauma cranico. Questi consigli dovrebbe essere forniti anche al caregiver. (2014, modificato 2023)

Assicurarsi che i consigli per i pazienti con trauma cranico, i loro familiari e/o caregivers vengano stampati e siano compatibili con l’età degli stessi e includano:

• dettagli sulla natura e sulla gravità della lesione
• fattori di rischio che potrebbero richiedere il ritorno al pronto soccorso;
• una spiegazione sul fatto che un adulto responsabile dovrebbe stare con la persona per le prime 24 ore successive al trauma;
• dettagli sul processo di guarigione, incluso il fatto che alcune pazienti potrebbe sembrare che recuperino rapidamente ma, in seguito, potrebbero avere difficoltà o complicazioni;
• recapiti telefonici dei servizi territoriali e ospedalieri in caso della comparsa di complicanze tardive;
• informazioni sul ritorno alle attività quotidiane, tra cui scuola, lavoro, sport e guida;
• dettagli delle organizzazioni di supporto. (2014)

Offrire informazioni e consigli per il supporto ai pazienti che si sono presentati al Pronto Soccorso con intossicazione da droghe e/o alcool quando sono idonei alla dimissione. (2003)

Informare i pazienti con trauma cranico, le loro famiglie e chi se ne prende cura della possibilità di sintomi persistenti o tardivi successivi al trauma stesso e chi contattare se avessero queste complicanze. (2014)

Per chiunque si fosse recato al Pronto Soccorso con un trauma cranico, scrivere al proprio medico di base entro 48 ore dalla dimissione, fornendo i dettagli degli accertamenti effettuati e delle prescrizioni. Condividere la dimissione con gli infermieri scolastici (per i bambini in età scolare e i giovani). Se fosse appropriato, fornire una copia della dimissione alla sua famiglia o al tutore, al caregiver o all’assistente sociale. (2014)

Follow-up

Spiegare ai pazienti che abbiano avuto un trauma cranico che andrebbero ricercate le cause e gestiti i fattori contribuenti al trauma stesso. Ciò potrebbe includere, per esempio, una valutazione delle cadute con uno specialista o, comunque, l’attivazione di servizi specifici. (2023)

Considerare di indirizzare i pazienti che hanno problemi persistenti a un medico specializzato nella valutazione e nella gestione delle conseguenze delle lesioni cerebrali traumatiche (ad esempio, un neurologo, neuropsicologo, psicologo, neurochirurgo o endocrinologo o un team multidisciplinare di neuroriabilitazione). [2003, modificato 2023]

Indagini per l’ipopituitarismo

Considerare l’esecuzione di indagini endocrinologiche per i pazienti dimessi successivamente ad un trauma cranico se avessero sintomi persistenti e compatibili con il sospetto di ipopituitarismo o che, comunque, non stanno avendo un buon recupero clinico come ci si sarebbe aspettato. (2023)

Bibliografia: traduzione linee guida NICE sulla gestione del trauma cranico

https://www.nice.org.uk/guidance/ng232/resources/head-injury-assessment-and-early-management-pdf-66143892774085