Redazione InfermieritaliaL’ottava edizione delle linee guida Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion – SPREAD dedicate all’Ictus cerebrale definiscono la sua prevenzione e il suo trattamento, confermandolo come la terza causa di disabilità a livello mondiale e la prima causa di disabilità negli anziani. Il 35% dei pazienti colpiti da ictus presenta una disabilità grave (SPREAD, 2017).
Dal punto di vista assistenziale le principali complicanze dell’ictus sono le infezioni urinarie, le lesioni da pressione, le infezioni polmonari e la disfagia. Quest’ultima si presenta come un importante deficit motorio che influisce negativamente sulla qualità di vita dei soggetti interessati, compromettendo in alcuni casi l’alimentazione naturale per via orale, e comunque aumentando il carico assistenziale. La carente valutazione del grado di deglutizione porta ad un inappropriato inserimento del SNG, con disagio e ritardo al ritorno ad un’alimentazione orale.
La disfagia si manifesta con:
- difficoltà nel gestire le secrezioni orali, perdita di saliva o di cibo dalla bocca;
- tosse assente o debole;
- deglutizione volontaria assente;
- cambiamenti nel tono e nella qualità della voce;
- riduzione dei movimenti della bocca e della lingua;
- protrusione della lingua, riflessi orali primitivi;
- schiarimenti della gola frequenti;
- perdita di peso o disidratazione;
- frequenti infezioni toraciche (Joanna Briggs, 2010).
I pazienti disfagici richiedono un’attenta osservazione per eccessi di tosse, perdita di cibo da un lato della bocca o accumulo di cibo nel cavo orale, ritenzione di cibo per lunghi periodi nella bocca o rigurgito dal naso durante la deglutizione di liquidi (Smeltzer, 2015).
I principali test diagnostici e strumentali della disfagia sono:
- test di deglutizione dell’acqua o Water Swallow test;
- Gugging Swallowing Screen (GUSS) test;
- test di Daniels;
- Toronto Bedside Swallowing Test (TOR-BSST);
- endoscopia diretta con fibra ottica flessibile (FEES);
- videofluoroscopia (VFS).
Le complicanze della disfagia sono:
- aspirazione tracheobronchiale;
- malnutrizione – in presenza di disfagia severa generalmente si ricorre al posizionamento del SNG nelle prime 2-3 settimane dall’evento, mentre si confeziona una gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) nei pazienti che presentano disfagia severa post-ictus che supera le 4-6 settimane (SPREAD, 2017). In relazione al grado di disfagia si possono somministrare diete di consistenza progressiva: semiliquida omogenea, semisolida omogenea, morbida e/o tritata e normale senza doppie consistenze. La supervisione durante i pasti da parte del personale infermieristico deve essere costante per prevenire aspirazione e stilare quotidianamente il bilancio nutrizionale del paziente;
- disidratazione – si raccomanda di effettuare il bilancio idrico giornaliero, monitorando ogni entrata e ogni uscita e integrando, se necessario, con soluzioni endovena di liquidi ed elettroliti.
Nella valutazione della disfagia, il Gugging Swallowing Screen (GUSS) test è da anni uno degli strumenti di screening, validato anche in italiano e facilmente rintracciabile sui principali motori di ricerca. Risulta valido e affidabile per identificare i pazienti che presentano disfagia e sono a rischio di aspirazione (Trapl, 2007). Il test si compone di due parti: una prima parte di valutazione indiretta della funzione deglutitoria dell’assistito, una seconda che prevede le prove di deglutizione diretta di sostanze di consistenza prima semisolida, poi liquida e in ultima analisi solida, sommate ad una fase di controllo dopo la rimozione del SNG. La prima sezione del test prevede la compilazione di una lista da completare entro le prime 24 ore dall’ammissione nel servizio e/o in una rivalutazione entro le 48 ore (Trapl, 2007). L’effettiva valutazione della disfagia richiede l’approccio di un team multidisciplinare, di cui l’infermiere è membro integrante (Joanna Briggs, 2010).
Dalla nostra esperienza abbiamo derivato che l’infermiere può contribuire alla riduzione della nutrizione inappropriata, sin dall’ingresso nel servizio, per il paziente con compromissione neurologica acuta, migliorando gli esiti clinici ed assistenziali, considerata la capacità predittiva del GUSS test per identificazione delle complicanze della disfagia, in particolare il rischio di aspirazione con conseguente polmonite ab ingestis.
La valutazione della disfagia da parte del personale infermieristico non sostituisce la valutazione di altri professionisti, piuttosto contribuisce alla definizione precoce dei pazienti a rischio, consentendo un riconoscimento del problema e di conseguenza un intervento mirato.
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